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本帖最后由 程门-立雪1969 于 2017-6-7 16:35 编辑
如何依据职业暴露风险做好个人防护？原创 2017-05-26 蒋荣猛 北京也云感染论坛
前些天，和一些圈内做传染病个人防护的专家讨论标准预防，正好谈到如何依据职业暴露风险做个人防护，便将大家的想法整理一下。近些年，医院感染暴发事件不断，无论经血液传播疾病、呼吸道传播疾病，还是耐药菌的传播，其重要原因是一些医务人员对“标准预防”的理解和执行存在偏差。医院感染失控造成的后果，大到影响社会的稳定，小到对个人前途的影响，都是基于对生命和健康的损害。
这些年，与医务人员职业防护相关的概念随着一个新的疾病会出现一些变化，让人难以琢磨。如标准防护、一般防护、一级防护、二级防护、三级防护、加强防护、标准预防+额外预防等等，令人眼花缭乱。
2009年《甲型H1N1流感医院感染控制技术指南(试行)》中分为一般防护、一级防护、二级防护、三级防护。
《埃博拉出血热个人防护指南（第二版）》中按照低风险、中风险、高风险分别采取标准预防、加强防护和严密防护。其中，中风险是针对直接接触患者或可能接触患者少量血液、体液、呕吐物、排泄物及其污染物品的人员，采用加强防护措施，而高风险是针对可能接触大量患者血液、体液、呕吐物、排泄物等，或实施侵入性操作或易产生大量气溶胶操作的医务人员，采取严密防护措施。但是埃博拉病毒在动物试验中一个病毒便可引起感染，显然，接触少量血液和大量血液或体液都应该采取一个标准进行防护，不能有任何皮肤的暴露。
《人禽流感消毒、院内感染控制和个人防护技术方案》又分为基本防护、加强防护和严密防护。
《中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南（2015年版）》中强调“医务人员应当按照标准预防和额外预防（飞沫预防+接触预防）相结合的原则”，同时要求“医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。”比以往的推荐有了很大进步，但仍然将标准预防和额外预防分开，会让人以为这是两个不同级别的预防措施。
《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》中要求的内容和《中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南（2015年版）》基本一致，但不再提额外预防，建议医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施，同时医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。个人觉得，虽然这是2013年版的方案，但比2015年的中东呼吸综合征要清晰明白。
那么，什么是标准预防呢？标准预防是初级预防、基础预防吗？
标准预防不是基础预防，也不是初级预防！！！
医务人员不要只顾保护自己，不管患者和家属等陪护人员的安全。如果医务人员怎么穿戴，陪住的家属等人员也应该同样着装。否则，造成感染，是医务人员的失职。
为何会有不同的防护标准和措施，大概和我们对病原体传播方式的理解有关。
除了按呼吸道、消化道、血液、接触、虫媒等传播，还分为水平传播和垂直传播。可是，哪有一个病原体是通过单一方式传播的？如果只是考虑到一个疾病是通过呼吸道传播的，也许或忽略掉其它传播方式而不注意对物体表面进行消毒或忽略手卫生的重要性，如经血液传播的疾病、近呼吸道传播的疾病同样也可通过接触传播。
因此，病原体的传播其实只有一种方式，即接触传播。一个人只有接触到病原体才可能被感染。直接接触传播是指病原体从传染源直接进入易感者的体内的过程。如经性接触造成的HIV病毒、梅毒、淋病的传播，由含有麻疹病毒的飞沫直接喷溅至易感者的眼结膜或眼、鼻、口腔粘膜所导致的传播，经由胎盘的传播等均属于直接接触传播。间接接触传播是指传染源和易感者之间没有直接的接触，而是通过接触被污染的物体或物体表面，或通过接触含有病原体的媒介而传播的途径。媒介包括无生命媒介和有生命媒介以及空气传播。飞沫和空气传播是呼吸道传染病传播中的重要方式，其中被污染的手在飞沫传播中起特别重要的作用。
虽然中东呼吸综合征是通过飞沫呼吸道传播，但2015年韩国的中东呼吸综合征是典型的通过接触传播的。真实世界里，真正通过打喷嚏、咳嗽直接将病原体传给他人的有多少呢？多少人们会注意咳嗽礼仪吧，尽管用手捂住口鼻是不正确的方式，也不至于将病原体直接喷到对方口鼻。
标准预防正是基于要将所有患者都是具有潜在传染性的对象来对待。可能具有传染性的物质有：
不同体液中HIV含量不同。
要注意的是，手术前、侵入性操作前对HBV、HCV、HIV和梅毒开展筛查，检测结果阴性并不意味着该患者的血液没有传染性，还有窗口期呢！如果发生感染，抗体阴性，血液中可能已经有病毒了。因此，日常操作中，有高危暴露风险的医务人员更要注意。
标准预防，不止只有手卫生，还有PPE的穿戴、针刺伤、呼吸道防护，还有医疗垃圾、废弃物的处理、医疗器械和环境的清洁消毒等，覆盖了医疗活动的全过程。
手卫生，依然是最为关键的措施，简单易行！两前三后，别忘了，要便前洗手。还有，我们离不开的手机，有研究说比马桶还脏，别忘了日常消毒。
再拿MERS举例，MERS也传播到欧美，但很少发生医院感染暴发。为什么？就是因为执行标准预防到位。
那么，如何根据操作可能的暴露风险选择个人防护呢？
病原微生物危害大小可参考原卫生部发的人间传染病原微生物名录，不同的病原检测对应的生物安全等级不同。
根据日常医疗操作暴露风险的不同，采取不同的防护措施。
如查看咽部是不是应该戴口罩（最好是外科口罩）？怀疑肺结核应该戴N95口罩？这些措施并非因为在门急诊或病房就可以不同，医务人员应学会判断。再比如，手术过程如果发生大量血液喷溅，最好穿防渗透手术衣，如果行骨科手术，应有面屏或外科头罩保护。
由于我国仍然是结核病的大国，结核病的医院感染控制更是要紧，尤其是新发感染结核的患者有相当比例为耐多药结核。问题是，我们日常诊疗行为的个人防护能按照标准预防原则执行吗？再就是，我们一定要注意对其他患者、家属和陪同人员的防护，不能只顾我们自己。
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发表于 2017-6-7 15:33:00
发表于 2017-6-7 15:33:01
