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发表于 2017-6-14 13:00:01
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监测日期:
一、基本资料
住院号: 科室: 床号: 姓名: 性别:□男 □女
年龄: 入院日期: 疾病诊断: 出院日期:
疾病转归:□治愈 □好转 □未愈 □死亡 □其他
住院数: 天
总费用:
二、医院感染情况
医院感染:□是 □否
感染日期:
感染诊断:□全身感染 □局部感染
感染与原发疾病关系:□无影响 □加重病情 □直接死亡 □间接死亡
感染部位:□呼吸系统 □泌尿系统 □循环系统 □其他
手术部位:□未手术 □表浅切口 □深部切口 □器官腔隙
感染危险因素:□中心静脉插管 □泌尿道插管 □使用呼吸机 □气管插管 □气管切开 □其它
医院感染培养标本名称:
送检日期:
病原体名称:
药敏试验结果:
三、抗菌药物使用情况
使用起止时间:
使用日剂量:
使用抗菌药物总天数:
用药目的:□预防 □治疗 □预防加治疗
用药方式:□全身 □局部
给药途径:□口服 □肌注 □静注静滴 □其它
使用抗菌药物名称:
1、
2、
3、
抗菌药物应用:□未用 □单用 □二联 □三联 □四联 □>四联
用抗菌药物:□未用 □非限制使用级 □限制使用级 □特殊使用级
四、手术部位感染监测
手术:□是 □否
手术日期:
手术名称:
手术类型:□急诊 □择期
植入物:□有 □无
麻醉方式:□全麻 □非全麻
手术腔镜使用:□否 □是
ASA
评分:□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ
手术持续时间 分钟
、
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