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一、医院感染管理组织建设
根据卫生部《医院感染管理办法》及《安徽省实施细则》要求，结合我院实际工作情况，建立健全三级网络管理体系。
1、成立医院感染管理委员会，作为医院感染管理的一级组织，其成员由医院感染管理科、医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科、供应室、手术室、检验科、部分相关临床科室的主要负责人组成，主任委员由分管副院长担任。
2、建立和加强医院感染管理科建设，与相关临床科室一起作为医院感染管理的二级管理组织。感染管理科专职人员不少于5人，专职人员专业包括医师、护士、微生物检验、公共卫生等专业。
3、将医院感染管理作为医疗、护理质量管理的重要内容纳入日常管理；医务科、护理部、药剂科、检验科、设备科、总务科、基建科等按照《医院感染管理办法》的要求明晰职责，积极主动配合医院感染管理科做好医院感染管理工作。
4、临床科室、检验科、手术室等临床医技部门应成立感染控制小组，并制定感染监控人员作为医院感染管理的三级组织，负责本科室医院感染管理各项制度的落实。
二、实施医院感染责任制管理
院长：作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。
分管院长：是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，定期召开医院感染管理委员会会议，将医院感染管理作为医院管理的中心工作之一常抓不懈，持续改进医院感染管理工作。
医院感染管理委员会：按照《医院感染管理办法》的要求，建立健全医院感染管理制度，讨论本院医院感染管理工作中存在的问题，并积极解决。
医院感染管理科：具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。
（一）负责对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。
（二）负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。
（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或者院长报告。
（四）发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
（五）对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。
（六）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。
（七）对传染病的医院感染控制工作提供指导。
（八）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。
（十）对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
（十一）组织开展医院感染相关科研工作，建立完善计算机管理系统，对医院感染监测资料进行趋势分析。
（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他事宜。
医务科：
（一）、将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%；
（二）、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训；
（三）、检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度；
（四）、发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。
护理部：
（一）、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%；
（二）、负责组织护理人员参加医院感染相关知识的培训；
（三）、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作；
（四）、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；
（五）、加强对消毒供应室、手术室等重点部门医院感染管理。
预防保健科：负责传染病的疫情管理、职工保健、监控体检和职业防护措施的落实等工作。
药事管理委员会、药剂科：
（一）、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况；
（二）、开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见；
（三）、负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理科的监督检查；
（四）、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置，对配制的浓度、配置日期、有效期等进行登记，以备查验。
检验科：
（一）、负责开展医院感染微生物的常规监测工作；
（二）、负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果；
（三）、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务；
（四）、正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物；
（五）、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
设备科：
（一）、根据医院感染管理委员会关于购置消毒灭菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器具）的审定意见，全院统一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。每季度接受医院感染管理科的监督检查；
（二）、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。设备科应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理；
（三）、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查。
总务科：
（一）、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理部门共同审评建筑设计方案；
（二）、负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理科的督查；
（三）、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等；
基建科：负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。
临床科室医院感染管理小组（在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士参与组成）：
（一）、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位；
（二）、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；
（三）、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者；
（四）、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，住院患者抗菌药物使用率不超过60%。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告；
（五）、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施；
（六）、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求；
（七）、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。
三、监督监测，实行责任追究制
1、医院感染管理科作为医院感染管理的主要监督部门，应对医院感染管理中的重点环境、重点部门和重点人群加强管理，监督和督促各项医院感染管理核心制度的落实，主动参加医疗质量和护理质量督查，每季度组织对全院各科室医院感染管理工作质量进行检查、考评、及时提出分析和改进意见，并将考评结果与奖金挂钩。
2、相关科室和人员违反相关制度，未采取预防和控制措施发生医院感染未按有关规定报告或未及时采取控制措施，造成医院感染暴发等严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人给予相应处分。
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发表于 2016-5-16 16:39:00
发表于 2016-5-16 16:39:01
