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2017-03-17 20:35 来源：丁香园 作者：史长城
医院获得性肺炎（HAP）或呼吸机相关性肺炎（VAP）常由多重耐药菌感染引起，临床治疗难度较大。为了提高疗效，临床会在全身性应用抗菌药物的同时辅以局部雾化吸入抗菌药物，在 2016 版 HAP/VAP 指南中也有提及。那么抗菌药物雾化吸入在 HAP/VAP 管理中的地位究竟如何？目前存在哪些问题？我们又该注意哪些问题呢？本文在近期 Clin Infect Dis 杂志上的讨论基础上整理而成。
抗菌药物雾化吸入的地位
近年来，许多临床研究结果显示抗菌药物雾化吸入可以有效降低死亡率，改善患者临床预后。为此，2016 年 IDSA/ATS 发布的成人 HAP/VAP 管理指南推荐由仅对氨基糖苷类或多粘菌素敏感的 G- 杆菌感染引起的 VAP 或不能耐受静脉输注患者给予抗菌药物雾化吸入治疗。对由仅对多粘菌素敏感的鲍曼不动杆菌感染引起的 HAP/VAP，指南建议在静脉给予多粘菌素的同时辅以多粘菌素雾化吸入。
与注射给药比较，雾化吸入因药物直接作用于靶器官，具有起效迅速、疗效佳、全身不良反应少、不需要患者刻意配合等优势。对于单一静脉输注抗菌药物无效的患者，辅以雾化吸入可能是最后的治疗手段。当前细菌耐药形势日趋严重，可以预见抗菌药物雾化吸入在临床应用将越来越频繁，其在 HAP/VAP 治疗管理中的地位将不断提升。
目前存在问题和注意事项
1. 专供雾化吸入的抗菌药物制剂缺乏
临床上有在雾化吸入给药的抗菌药物主要有阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、氨曲南、头孢他啶、多粘菌素、两性霉素等。但是专供雾化吸入的抗菌药物制剂缺乏很大程度上限制了抗菌药物雾化吸入在临床中的使用。
目前，美国食品药品监督（FDA）仅批准了吸入用氨曲南溶液、吸入用妥布霉素溶液、妥布霉素粉雾剂等 3 个供雾化吸入的品种，欧洲药品管理局（EMA）批准了甲磺酸粘菌素干粉吸入剂，见表 1。这些获批的药物主要用于治疗由铜绿假单胞菌感染引起的肺囊性纤维化，并没有 HAP/VAP 的相关适应症。因此，抗菌药物雾化吸入治疗 HAP/VAP 目前仍属超说明书用药。
我国尚无供雾化吸入的抗菌药物制剂，临床大多将静脉抗菌药物制剂替代雾化制剂使用。这种用法存在较大安全隐患，如静脉注射用氨曲南含有精氨酸，将其雾化吸入可降低患者肺功能；许多静脉抗菌药物制剂含防腐剂，吸入给药会刺激呼吸道。2016 年发布的《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》不推荐将静脉抗菌药物制剂用于雾化吸入。
2. 抗菌药物雾化吸入的不良反应
与全身性给药比较，雾化吸入给药的不良反应相对较小。其最常见的不良反应为支气管痉挛，在治疗前给予沙丁胺醇可预防或减少支气管痉挛的发生。抗菌药物雾化吸入肾毒性发生率较少，大多出现在有肾脏基础疾病或同时使用全身性肾毒性抗菌药物的患者。此外，雾化吸入多粘菌素还需关注可能出现低血压。
有文献报道一患者在雾化吸入多粘菌素后出现急性呼吸窘迫综合征最终死亡，该患者所使用的雾化液在使用前已混合并放置了数天。还有一肺囊性纤维化患者雾化吸入预混的多粘菌素后出现死亡。因此，FDA 建议多粘菌素雾化吸入宜现配现用。
3. 抗菌药物环境暴露风险
抗菌药物雾化吸入可能会使部分抗菌药物暴露在周围环境中。周围环境中残存的雾状抗菌药物可导致健康人群在吸入后出现支气管痉挛。另外，临床用于雾化吸入的抗菌药物多为氨基糖苷类和多粘菌素，这些药物是治疗多重耐药菌感染的重要药物，这些药物暴露在周围环境中可导致菌群构成改变和细菌耐药基因传播。
综上，当前细菌耐药形势日趋严重，越来越多的 HAP/VAP 患者可能需要给予抗菌药物雾化吸入治疗。由于供雾化吸入抗菌药物制剂缺乏，目前临床普遍将静脉抗菌药物制剂替代雾化吸入制剂使用，存在较大安全隐患，加快相关制剂研发迫在眉睫。此外，临床需关注抗菌药物雾化吸入的不良反应及药物外泄带来的环境暴露风险。
抗菌药
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发表于 2017-4-21 15:03:00
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