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陈佰义教授：经验性抗感染治疗需要培养床微生物思维
2016-12-27 14:30 来源：丁香园作者：孙旭婧 姚俊华字体大小-|+
在 2016 年第五届京港感染论坛上，丁香园通讯员对中国医科大学附属第一医院感染病科主任、院内感染管理办公室主任陈佰义教授进行了专访。
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图 陈佰义教授进行现场报告
经验性抗感染治疗需要培养床微生物思维
抗菌药物的广泛使用导致全球范围内细菌耐药性不断增加。在当前的耐药环境下没有任何一个抗菌药物能经验性治疗所有感染。必须坚决避免把复杂问题简单化的倾向和思维，放弃依靠某种所谓「策略」来指导抗菌药物的临床应用，回归抗感染治疗的基本原则，在耐药的背景下努力培养临床微生物思维，通过病原体及其耐药性的评估努力做到个体化抗感染治疗。只有个体化才能实现多样化，只有多样化才能最大程度减少和延缓耐药的发生。
经验性抗感染病治疗的临床微生物思维要考虑围绕着病原体评估和耐药性评估展开。
努力提高评估病原体的能力使经验性抗感染治疗做到「有的放矢」
不同病原体有相对的组织嗜性，即更容易感染某些组织或器官。
首先要掌握具有代表性的有关感染病病原学的临床流行病学研究，这是评估病原体的重要参考。
其次是要不断提高在流行病学基础上个体化评估的能力，如此才能避免随意的全覆盖，并进而演变成乱覆盖。
最后要提高从病原学的角度来认识感染病的能力，这样会提高精准评估病原体的能力。病原体评估的能力提高可使经验性抗感染治疗做到「有的放矢」。
努力提高识别病原体耐药性的能力使经验性抗感染治疗做到「个体化」
首先必须掌握相关病原体耐药现状的流行病学资料，对耐药性包括国际、国内、所在地区、所在医院甚至所在疗区的病原体耐药特点有总体的把握，对抗菌药物选择至关重要。
但只了解耐药的流行病学远远不够，国内外细菌耐药性监测的流行病学研究结果，给我们临床用药提供了宝贵的参考，同时我们也必须注意到这些研究的局限性。众所周知，细菌耐药监测多是在一定的范围内收集菌株的实验室结果，并没有收集预示耐药风险的病人相关临床信息，因此，不利于指导个体化治疗。比如先期抗菌药物暴露的抗生素选择压力就会体现在耐药监测数据中，可能导致高估计耐药性。
因此基于耐药风险评估的个体化治疗是实现多样化的重要环节。
对于革兰阴性菌多重耐药风险评估及其抗生素选择
表 革兰阴性菌感染多重耐药风险分层
没有
多重耐药菌感染风险
多重耐药
肠杆菌科细菌感染风险
多重耐药
非发酵菌感染风险
医疗结构接触
无
有 (如近期住院, 血液透析) 但没有侵袭性操作
有, 长期住院和/或
感染发生在侵袭性操作后
近期抗生素暴露
无
有
(过去 90 天 ≥ 14 天)
有
(过去 90 天 ≥ 14 天)
病人特点
年轻
没有基础疾病
≥ 65 岁
基础疾病如 TPN、肾衰竭
铜绿: 基础疾病如结构性肺疾病、
重度 COPD 粒缺发热、严重免疫缺陷
不动: 侵袭性操作如气管切开、血管导管
可选药物
阿莫西林/克拉维酸
氨苄西林/舒巴坦
二、三代头孢
喹诺酮
哌拉西林/他唑巴坦
头孢哌酮/舒巴坦
厄他培南
替加环素
铜绿: 头孢他啶、头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦
哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南美罗培南
不动: 舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南、
美罗培南替加环素多粘菌素
个体化选择抗菌药物还要考虑的其他因素
（1）根据药代动力学 / 药效动力理论制定合理的给药方案；
（2）充分考虑病人生理 (年龄、怀孕、哺乳等) 和病理生理（肝、肾功能）状况来选择药物品种和调整剂量。当前的形势下，要注意抗菌药物的低剂量使用问题，特别要关注在特殊病理生理状态下导致抗菌药物药代动力学改变时要及时调整抗菌药物使用剂量，以使抗菌药物不但能够正确（appropriate），也能够充分（adequate）；
（3）杀菌与抑菌剂、单药还是联合、静脉还是口服以及疗程等。如对于严重和复杂感染首选杀菌剂，联合用药补充单一用药抗菌谱不充分，根据临床状况选用经静脉或口服给药，静脉用药向口服的转换以及合理安排疗程等问题。
总之，抗菌药合理使用是一个重要的学科问题。期待我们共同努力不断提高合理用药水平，即在耐药背景下个体化抗感染治疗的能力。
感染病的多学科合作
感染病的诊断需要多学科合作。在感染病的诊断过程中，除了根据临床症状诊断以外，还需要做一些检查辅助疾病的诊断。比如影像学检查和临床微生物检查，就读片来说，影像科、放射科医生更为专业，他们从影像的角度认识疾病，给出专业的诊断意见，对临床医生很有帮助。临床微生物专家不只是进行病原学检查，他们对微生物「秉性」的了解对临床医生的诊治活动也至关重要。包括对病原体及其耐药性的评估。特别是面对「体外敏感性并不能反映体内有效」的特殊情况。期待更多的临床微生物专家走进临床。
感染病的治疗需要多学科合作。「比如我在感染病的治疗中就特别欢迎临床药师的参与。我们一般所说的剂量，是对于正常、轻症、体重 60 公斤左右的患者，而临床中实际遇到的患者情况是多样的。高水平临床药师的参与对疾病治疗有很大帮助，特别是对于体重不在正常范围、病理生理严重紊乱、同时使用多种药物的患者的治疗过程中。临床药师近几年有所发展，但能力还需要提高，期待临床药师更多地参与临床治疗，包括副作用的防治。同样，外科感染需要手术治疗的患者就需要与外科医生协作。在感染病的治疗中与其他科室医生的合作还有很多。
医院感染控制需要多学科合作。在医学工作中也体现着哲学的道理「越是重要的事情，做起来难度越大」。抗生素的合理使用一直都是工作中的重点和难点，同样，医院感染控制工作很重要，做好也很难，需要临床医生、护士和临床药师等多方面合作做好医院感染控制工作。此外，医院感染控制真正落实到位，很重要的环节就是减少耐药菌的克隆播散，感染科医生，除了掌握感染性疾病的诊断和治疗之外，必须了解医院获得性感染的预防和控制。
以从医三十几年的工作经验来讲，任何疾病的诊断都不是靠某一个专科独立解决的，尤其是感染性疾病，从诊断、治疗到预防、控制都是多学科合作的模式。
科室人才培养：业务「重点抓」
在中国医科大学附属第一医院感染病科人才培养重点是抓业务。科室内部的业务学习和培训从三个方面持续进行。首先是从组织、器官、系统的角度学习感染病，如呼吸系统、泌尿系统、中枢神经系统等流行病学特点。然后是从病原学的角度学习和认识感染病。我将这两种学习方式形象地比喻为「纵横交错」。最后是从掌握各类抗菌药物的角度来学习感染病适应症等。此外，疑难病例讨论成为学习的重要方式。
合理使用抗菌药物需要长期不懈的努力，期待中国的感染病学科建设尽快朝着满足临床需求的方向发展，在保持对传染病优势的同时提高细菌真菌感染诊治能力以及合理使用抗菌药物的水平，为提高抗生素合理使用水平打造一支专业化队伍。
文章根据陈佰义教授采访整理，陈教授审阅。
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发表于 2016-12-31 06:41:00
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