医务工作，莫要“耍流氓”？！

dearhang

医务工作耍流氓

宁永忠


业界有3个说法，都和“耍流氓”有关。笔者顽皮，“青蝇骥尾”于后，加1个，大家一笑！

• 离开剂量谈用药危害/毒性，就是耍流氓
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• 离开治愈标准给患者治病，就是耍流氓
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• 不涂片的培养，就是耍流氓
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• 离开临床诊断标准，空谈实验室检查，也是耍流氓
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一、离开剂量谈用药危害/毒性，就是耍流氓 


百度告诉我，瑞士医学家巴拉塞尔萨斯有一句名言：万物皆有毒，关键在剂量。所以，笔者认同这句话。



笔者学病理学时，有一个词记忆深刻——水中毒。简单地说，“短期内喝水过多”，会中毒；体内局部水分过多，也会水中毒。其他如盐类、酒精等，所有化合物摄入都是这个道理。剂量超过了人体所能承受，就会出现危害、毒性。所以我们讨论危害、毒性时，必须以剂量为前提。


这里面的危害包括很多角度，如急性毒性、慢性毒性、遗传作用、致畸性、致癌性等。


而这里的剂量，则是从最低治疗剂量开始，逐渐增大到中毒剂量的连续数量。剂量不同，危害分级、角度会有不同。


举例如伪麻黄碱。小孩子上感，服用它会收缩鼻粘膜血管，减轻鼻塞症状。但麻烦的是，该药属于拟肾上腺药物，有一定依赖性。于是问题来了，到底给不给小孩子服用。这其实就是剂量问题。连续长期服用1个月，会有依赖。只用3天，不会有依赖。所以，当用则用，当停则停。不必畏惧不用，也不要连续滥用。


再如万古霉素使用，有副作用为红人综合征。该综合征的出现以剂量/血药浓度、滴注速度为前提。所以国际上一般推荐治疗药物监测，这样明了实际药物浓度，可以辅助判断治疗效果、避免红人综合征的出现。这也是这句话的例证。


二、离开治愈标准给患者治病，就是耍流氓


这是天涯社区上面的一句话。原作者（网络名称：伏羲福兮）解释认为，必须摆脱药物依赖、摆脱器械依赖、必须恢复功能，这样才算治愈。治愈标准应该简洁明了，正常人应该一看就懂，不应该是某些人忽悠，或者某专家说好就算好、实验室说好就好。



笔者是实验室工作者，于临床治疗不是专家，只有一点“专业感受”——介于老百姓和治疗学专家之间的感受。


笔者赞同结尾部分。治愈标准应该包括客观指标，不能只是主观判断。单纯的专家判断，容易陷入主观夸大，甚至主观错误。


至于说“正常人一看就懂”：这显然是外行话了！西方医学发展在百年以上，经验奇多；人体也过于复杂，问题和变数奇多——这导致很多专业标准，不要说普通百姓不太可能一看就懂，就是专业领域内不同分工的工作人员，都不见得完全懂得知晓。


而必须摆脱药物、器械依赖，必须功能恢复，显然过于关注局部了。应该是整体上，生命、生活质量为第一位。同时，有些情况已经不可逆转，此时强调功能恢复是强人所难。换句话说，医学还没有如此发达，能够完成所有的功能恢复。简单例子如产气荚膜梭菌肢端感染，严重时需要立即截肢。此时很简单，要命还是要腿。这一条我想老百姓倒是“一看就懂”。


显然，原作者给出的理由，有些牵强。


那么这句话有没有合理之处呢？就字面而言，不看原作者的具体解释，基本还是合理的。我觉得稍微改写一下更好——离开治疗标准（包括治愈标准）给患者治病，就是耍流氓！这是正确的。这里的治疗标准是业界公认的、包括很多客观指标的，同时也结合了患者个体化因素的标准。临床医生在启动治疗前，必须明确治疗标准。比如简单的菌血症。国际上非常明确，治疗标准包括治疗期间的血培养检查。血培养转阴是治疗标准不可缺少的要素之一。这里面的血培养就集中了这3方面考虑：

• 国际公认。这方面国内的临床实践要落后一些，大多数患者可以进行血培养，但由于医生认识不足，没有开出血培养医嘱。
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• 客观检查。血培养阴性或阳性，主观因素很少。
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• 个体化因素：特殊患者可能无法完成。比如恶病质，血容量过低的情况。当然这是少数患者的例外。如果一个医生治疗了几百个菌血症，都没有进行血培养，那显然是医学素质问题，不是患者个体化因素所致。
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治疗标准方面，必须考虑的国际公认准则就是循证医学指南。循证医学指南是西医最核心精华，是西医最集中体现，是西医最重要标准。背离了指南而没有明确的理由，是对西医的背叛。这体现在：

• 药物选择：目前西方医学启动一个新药进入治疗序列，或一个老药进入一个新的治疗领域，必须有循证医学证据——多中心随机双盲对照试验RCT。这已经是确立了30余年的游戏规则。换句话说，一个药的使用，不是一个专家拍脑门，或者一个江湖游侠吹牛就可以启动的。这需要证据，甚至是多轮临床试验证据。国内部分从业同仁，类似常识还没有建立起来，导致用药随意主观，甚至漏洞百出。其实，这是抗生素滥用最为根本的原因。甚至有一些所谓专业人员，打着反对滥用的幌子，在悄然滥用——让人瞠目结舌。
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• 药物使用细节：具体给药方式、疗程、调整、终止，如果有RCT，则RCT都是最高等级证据。
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• 疗效判断：首先是疗效判断标准要明确，其次基于该标准，RCT结果会给出明确的疗效数值。实际遇到患者，可以基于RCT 结果，结合个体化因素进行疗效预期。
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• 预后判断，类似疗效判断。
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三、不涂片的培养，就是耍流氓


这是微生物学圈子里面的话，不知道最先是哪位老师提出的！向他/她致敬！笔者觉得，一针见血，非常好！这其实明确指出了国内细菌学、真菌学检查的一个弊端——培养为主，涂片过少。


一般而言，所有进行培养的标本，同一标本同时都应该进行涂片。少数例外：血培养；原始标本过少的情况，比如眼科标本；假体或血管内插管等。这些一般情况下不必或不能涂片，当然特殊情况下也可以，比如血液标本可以瑞氏染色、革兰染色，细菌浓度高时，会有查见。除了这少数特例外，其他绝大多数标本的细菌、真菌培养，原则上都应该同一标本同时进行涂片、染色、镜检。之所以国内涂片过少，分析有如下原因：

• 临床医生专业认识不足、感染性疾病诊断素质不够。主要是不明确涂片的价值，不知道涂片在诊断、治疗中的作用，从而轻视、忽略了涂片检查。
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• 医嘱模式。国际上其实医生水平也参差不齐。但很多实验室有追加医嘱、补录收费的权利——国内病理学实验室有，临床微生物学实验室一般没有。这导致了实验室同仁干着急，没办法。
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• 实验室工作人员的数量、素质。数量不必统计，全都缺人——赫赫有名如北京协和医院，细菌室依然缺人。这个缺人不是说要超过国际最好实验室，而是和国际同等类型医院的平均水平相比，都缺人。这是国内临床微生物学检验面临的最大难题。而专业素质，则广大普通三级医院、二级医院不甚乐观。此时即便做了涂片，能够发现多少问题些许令人堪忧。
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• 收费。这个问题大家都懂。天天说不以盈利为目的，其实账算得比谁都明白。涂片价格是1980s确定，几十年没有改。而且据说未来还要减少......不说了，都是泪！
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• ......
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上述原因导致，国内涂片数量，相比于培养而言，太少了。笔者关注过的，好一些的医院也不过50%，差一些的医院甚至只有10%。简直罄竹难书！


涂片的作用体现在：
实质上，

• 可以知晓组织细胞、炎症细胞、病原三者的实际情况——本来面目、一目了然。
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• 有些有确诊价值。比如脑脊液查见新型隐球菌；有风险因素男性生殖道多形核粒细胞吞噬革兰阴性双球菌；有风险因素男性硬下疳分泌物，暗视野显微镜看到螺旋体；狗咬患者脑组织查见内基小体等。细菌性阴道病是特例，它没有培养检查，单靠涂片进行确诊。
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• 有些有极似诊断价值（具体名称含义见笔者文章、书籍和帖子）。比如BALF标本中性粒细胞吞噬菌体超过5%；组织、无菌部位标本查见菌体；米泔水样便暗视野显微镜查见流星穿梭运动，制动试验阳性等。
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• 有些有排除价值。比如组织标本反复查找未见菌体，则细菌、真菌感染的概率下降。
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形式上，

• 有图有真相。国内报告已经进入到图像化呈现阶段——报告带有图像。
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关于涂片检查，笔者提示有如下注意事项：

• 涂片和培养是并列检查，互相不是对方的检测前提。其结果、解释是在临床层面纳入综合判断。换句话说，“不涂片的培养，就是耍流氓”这句话之所以正确，是在临床综合层面；而不是说，涂片是培养必须的实验室检查前提。否则，国际、国内没有涂片的培养，都成了空中楼阁——这显然不是事实。而培养作为独立检查的意义，稍微懂得专业常识即可明了。当然也有故意抹杀培养价值的，这就和你永远叫不醒装睡的人一样，大家一哂。^_^
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• 涂片大多数情况下不是确诊标准。原因很简单，单纯涂片革兰染色，不知道菌种。而确诊需要菌种的明确信息。笔者把这类证据，称之为极似诊断证据——有重要提示，但不能确诊。因为培养可以确定菌种，所以涂片对培养的依赖，比培养对涂片的依赖要大。
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• 涂片的灵敏度比培养低。增加灵敏度的方法包括浓缩、增加视野、调整染料等。
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• 病理学检查所见菌体，是微生物学证据。这是病理学和临床微生物学的交叉部分。认为病理学检查所见菌体只是病理学证据，不是微生物学证据，这是错误的观点。
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• 吞噬要谨慎——区分粘附、不能判断直接菌种、和培养明确对应无歧义才能推断菌种、要有一定数量（BALF：5%为阈值）。注意有非特异性吞噬——这意味着不是所有的吞噬都有意义。必须报告数量比例：粘附不计数；不确定不计数；细胞结构不完整不计数。 涂片的优势之一是速度。要尽快回报结果。
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• 反之，涂片少，是不是我们的培养过多呢？显然不是。我们的培养也少，“只是少的比涂片少的少 ^_^ ”，而且结构严重失衡。这是另外的话题。
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四、离开临床诊断标准，空谈实验室检查，也是耍流氓


这一条是笔者观点，附于骥尾，机理和上面离开治疗标准谈治疗一样。



临床微生物学实验室的最重要价值是服务临床。就诊断而言，临床实验室所有项目，不惟微生物学，价值高低的核心判断是其在临床诊断标准中的地位。是确诊性，是提示性，还是排除性，各有不同。而不考虑目前公认的诊断标准，空谈实验室检查多么有意义，是自欺欺人、掩耳盗铃。


以感染性心内膜炎为例。AHA 2005版《感染性心内膜炎的诊断、抗微生物治疗和并发症处置指南》（Circulation. 2005 Jun 14;111(23):e394-434.）通过表1A和表1B给出了诊断标准。


表1A 改良Duke标准中感染性心内膜炎IE的定义
确诊IE 确诊IE的病理学标准：赘生物、伴栓子的赘生物、或心肌脓肿标本，通过培养或组织病理学检查，显示有微生物存在；或有病理性改变；赘生物、或心肌脓肿标本，通过组织病理学检查，确定有获得性心内膜炎。 确诊IE的临床标准：2个主要标准；或1个主要标准和3 个次要标准；或5个次要标准者。 可疑IE：1个主要标准和1个次要标准；或3个次要标准 排除IE：有确定的其他诊断可以解释之前认为是IE导致的表现；或应用抗生素（≤4天）症状缓解；或抗生素≤4 天治疗时，手术或尸检未见IE的病理学证据；或不符合上述可疑IE 

表1B 诊断IE的修订的Duke标准中术语的定义
主要标准 主要标准中诊断IE的阳性血培养 主要标准中的心内膜受累证据独立两次的血培养均发现和IE一致的典型微生物：草绿色链球菌、牛链球菌，HAECK 菌群，金黄色葡萄球菌；或社区获得性的无原发病灶的肠球菌；或 超声心动图（TEE推荐用于人工瓣膜患者和复杂IE[瓣周脓肿]患者，TEE检测人工瓣膜显示阳性证据时至少可以通过临床标准分层为“可疑IE”；其他患者首选TTE）显示IE阳性证据的定义：活动赘生物附着于瓣膜，瓣下支持结构、反流喷射路线上、或没有其他解释可能的置入物表面；或脓肿；或人工瓣膜新的部分撕裂；新瓣膜反流（之前既有的杂音加重或改变不是足够的证据）。  和IE一致的微生物，持续血培养阳性。持续阳性的定义：间隔12h 以上至少2次血培养阳性；或全部3个或≥4次的血培养中多数阳性（第一个和最后一个标本至少间隔1hr）。 伯氏考克斯体（Coxiella burnetii）单一培养阳性，或抗1相IgG抗体滴度>1:800。 次要标准基础性疾病、基础性心脏病、或静脉药瘾者IDU。 发热，＞38℃。 血管征象：大动脉栓塞，脓毒性肺梗死，感染性动脉瘤（mycotic aneurysm），颅内出血，结膜出血，Janeway损害。 微生物学证据：血培养阳性，但不符合上述主要标准*或和IE相一致的微生物活动感染的血清学证据要求。 超声心动图中次要标准证据取消。说明：
*除外下列微生物血培养的单一阳性结果：血浆凝固酶阴性葡萄球菌，其他不引起心内膜炎的微生物。
TEE即经食道超声心动（transesophageal echocardiography）； TTE即经胸超声心动（transthoracic echocardiography）。


通过上面信息可知：

• 诊断要分层。这和笔者一贯倡导的分级诊断、分级治疗是一致的。
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• 微生物学证据地位一目了然。病理学标准、主要标准、次要标准中的微生物学证据（黑体字），描述非常清楚，微生物学在IE诊断中的价值，不言自明。
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• 甚至污染情况、病原谱之外的情况（见 * 解释）都非常清楚。
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• 面对这样的标准，无论微生物学内部自我拔高或自我贬低，或来自临床的盲目贬低，都不攻自破。国际标准客观明确，半斤八两自然分明。反之，如果有意或无意的漠视这个标准，则微生物学价值无从谈起。无论是夸大，还是贬低，都失之于主观漫漶，让人无法评价、无法探讨。
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• 业界很多讨论，比如G试验、降钙素原、TSOPT、Xpert查TB、涂片吞噬、分离株污染、药敏试验价值等，都应该基于临床诊断标准进行。否则聚沙堆塔、海市蜃楼、黄粱一梦、恐有别求！
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• 延伸而言，这个例子提示实验室工作同仁（不惟临床微生物学），要有临床诊疗常识——知道诊断标准、明了治疗指南。离开了临床诊断标准，空谈临床微生物学检查的意义、应用，没有丝毫价值，等于耍流氓。O(∩_∩)O哈哈~
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由此大家可以形成习惯，多问多查：

• 说降钙素原好，哪一个临床指南有？除了拯救脓毒症运动指南外，还有哪一个指南有？
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• 说G试验不好，为什么EORTC指南有？为什么IDSA指南也有？
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• 说吞噬好，哪一个临床诊断标准有？为什么几乎都没有？
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• 说某药可以用，哪一个指南提及？有RCT支持吗？比如呼吸道铜绿假单胞菌感染用大环内酯类治疗，究竟有没有临床试验证据？再如PCP用卡泊芬净治疗，究竟有没有临床试验证据？
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• 说某药副作用，究竟是什么证据支持？比如头孢菌素过敏皮试；比如亚胺培南中枢神经系统副作用，究竟证据多少？在什么层面？
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• ......
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我想，业内的很多观念混乱，一些“流氓行为”，通过这些提问查找、刨根究底，都可以毫纤毕现、尘埃落定！都可以正本清源、一目了然！而面对这些证据，即使很多江湖观点依然长期存在，巫婆肥牛依然故意混淆，但至少老百姓的眼睛雪亮，专业人员的头脑清醒！


正是：
说法巨成堆，流氓满天飞。
不怕雾霾重，就怕你不追。
碧落黄泉广，上求下索唯。
素心一点㿢，澄宇万里晖。


按㿢：音yao，四声；zhui，四声。是耀的异体字。笔者此处指明白、照耀。 


图文编辑：朱迪
审稿：高晓东 马嘉睿