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本帖最后由 沧浪之水 于 2017-3-17 21:38 编辑
备注：实际工作中，我们有时会碰到这种病人的。怎么办？都建议做腹膜透析？转院也没有医院肯接收的。而且，如果不是腹膜透析适应症，又该怎么办呢？真是一个非常棘手的问题！期待各位同仁能想出对应妙策！
一名尿毒症患者隐瞒结核病史，差点酿大祸
2017-03-17 叶建明
患者隐满病史，传染病的险情从此开始
2017 年 2 月 21 日夜晚 20 点昆山市一院肾内科顾少华医生跟平常大多数夜班一样，夜查房结束后准备书写病程，突然接到了主任的电话，说有个不明原因的尿毒症患者病情危重要住院，普通病房已满，只有一个高级病房还空着。当下决定收住这名患者，开通了绿色通道。
顾医生认真地询问着病史，患者及家属只说刚发现了尿毒症，并提供了肾功能异常的化验单，告知有「糖尿病、高血压病」病史，目前服药治疗，但否认肝炎、结核等传染病。觉得只是一个普通的肾内科急诊病人就收住入院了。入院后予完善透析相关准备，并予以控制血压、血糖、排毒、保肾、纠正酸中毒及电解质紊乱等治疗，择期行透析治疗，患者及家属表示理解。
但总觉得事情有点蹊跷，为什么白天不来，还要晚上来住院？难道患者及家属对我们不信任在外地看过回来已晚怕住不上医院？可能患者有什么特殊病情存在，白天怕不收？
肾内科年轻医生破案立功，避免了血透室大范围传染
2017 年 2 月 22 日上午，早晨 8 点交班完毕，查房，依据患者目前肾功能及电解质结果，董晓红主任建议先插管行急诊血液透析治疗，但患者入院后查胸部 CT 示两肺多发空洞，再次追问患者及家属是否具有传染病，患者及家属坚决否认，表示 2014 年曾有肺结核病史，但经治疗目前已康复。
立即行临时股静脉置管，联系血透中心准备行急诊血液透析治疗。下午 15 点血透室周雪娟医生在完善这个急诊新病人资料入录时突发现一张与 1 床同名同姓，且年龄相同的化验单，三次痰结核菌涂片+++。
立即联系床位医师，再次与患者及家属沟通，告知传染病相关规定及相关法律法规，在事实面前患者家属承认患者目前是存在活动性肺结核，且曾到苏州市第五人民医院抗结核治疗，但因其有尿毒症，苏州五院建议转院治疗，后又辗转上海多家医院，均被无情拒绝，病情越来越重，家属在走投无路的情况下铤而走险与传染病法而不顾隐瞒病史进入我科。
我院血透中心是昆山地区规模最大的血液透析中心，目前血液透析患者近 400 多名，如果透析患者中存在活动性肺结核，且无任何防护措施，那后果是无法想象的。这一新的发现必须彻低改变原来的治疗方案。
疫情就是险情，牵动了医院相关科室
2017 年 2 月 22 日下午 15：30 肾内科叶建明主任得到这一最新消息后第一时间表扬了周雪娟医生，她为我们科室和医院立了功。并找家属进行了严厉的谈话，不应该把这一严重的病情隐满！告知隐满疫情可能带来传染病扩散这一严重后果，他们的行为是一种违法行为。
如果不是发现及时，又是单独住在 1 床，否则后果不堪设想！随即汇报了院感部门，钟金妹主任考虑到肾内科的病人特别是血透病人抵抗力差，很容易被传上肺结核，当即命令须立即转院。但患者是在苏州传染医院及上海多家医院拒收的开放肺结核合并尿毒症的患者，一时无法转院。缓兵之计只能先转我院传染科。传染科傅茂英主任从传染病管理的角度同意先转到广仁医院。
为了这一个特殊的病人，治疗困难重重
2017 年 2 月 23 日 8:00 肾内科叶建明主任一上班就和传染科傅茂英主任为了这个病人下一步的治疗困难展开了讨论。最简单的办法就是转院，但患者已是走投无路才强闯肾内科的，传染科又无法治疗尿毒症，肾内科又不能收住这一病人治疗，怎么办？
为了患者能及时治疗，叶主任想到了我科刚结题的苏州市重点病种项目――居家腹膜透析技术，这样可以让患者在传染科得到腹膜透析治疗。但腹膜透析前必须要进行腹膜透析管植管术，放置好腹膜透析管才能进行腹膜透析治疗。
手术须在手术室进行，联系了手术室均回答这个开放性肺结核病人无法在我院手术中心进行，因为是层流手术室，如结核细菌通过气流扩散到管道中后果十分严重，且当天有大量手术安排中。
难题又回到了院感部门，再次建议转院。在一筹莫展时，陈健院长指示举我院智慧和能力让这个特殊的病人在我院治疗，多科合作随即展开，决定就在传染科病房开展我院第一例床边腹透管植入术。
多科合作，困难总有办法克服
病房要建成手术室这样的条件一时难以达到。不过只能尽力而为，医务处张小川处长很快协调好各种资源，无影灯到了，病房空气消毒设备启动了，手术室护士长准备好了无菌手术器材及消毒铺巾物品，手术护士由传染科护士长亲自担。肾内科谈芳医生出夜班主动要求参加这次特别意义的手术。
各科室忙了一上午，为了病人早点救治，叶建明主任和谈芳医生中午时分没顾得上吃饭，亲自搬了沉重的手术包和消毒物品开着车去广仁完成这一特殊的任务。一到传染科病房，传染科的医生护士已做好各种准备。
随即立即联系患者家属沟通手术方案，告知疾病及手术相关风险，患者及家属表示理解及愿意积极配合治疗，再次强调不会转院，想信昆山一院的一切治疗。
随后在传染科病房内，无手术床就把病房普通病床当手术床，无影灯少了一个灯但还算可以用，消毒是最严格的了怕术后感染，叶建明主任就在这样简易的条件下开始了我院首例床边腹膜透析置管手术抢救着这个特殊的病人，因为病床又低又宽，术者需弯腰屈背，年老的主任腰酸背痛特别明显，但凭着精湛的技术及一颗救人的心，克服种种困难，不到一小时就顺利完成了手术，术后为患者及家属作了简短的腹膜透析操作培训。
居家腹透技术重在培训，肾内科护士亲自上阵
2017 年 2 月 23 日中午我们的手术一结束，传染科护士长已经接受了远程培训，七步操作法等等 一一作了交待。第二天早上 8 点一上班我科汤秋红护士赶到广仁医院为传染科医护人员进行现场腹膜透析技术专科操作培训，详细讲述了腹膜透析操作流程及规范，为该患者的医疗安全再一次提供了保障。
护士的认真培训是我院顺利完成我市首个苏州市临床重点病种居家腹透项目作出了贡献，使我市近 400 个居家腹透病人在家可安全有效治疗得到了保证。
最新进展：患者及家属再次表达了感谢
患者的病情牵动了肾内科和传科医护人员的心，亦牵动了医院其他人的心。
一个无人肯收的开放性肺结核合并尿毒症，病情复杂治疗难度大的病人，但在市一院这样一个技术高度密集的医院，多科合作显现医院综合实力，不仅收下了这样一个病人，医护人员有一颗菩萨心肠，面对病人隐满病史不计较，面对传染不害怕，勇于奉献，为了患者想尽一切办法，没条件创造条件。
现在病人病情稳定，我们谈芳医生在肾内科上班心却常想着那个传科的病人，在病案系统看病情变化，还经常电话询问治疗情况，给予专科指导。
最近还特地来到传染科病房看望了康复中的病人，听到了患者及家属的感激之声，看到患者症状改善，尿量增多了，而且得到了正规的抗结核治疗，病人的康复和感激给我们的年轻医生是极大的鼓励。
健康所系，性命相托正是全院医护人员的执着追求。
作者：叶建明 昆山市第一人民医院肾内科主任
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发表于 2017-3-17 21:24:00
发表于 2017-3-17 21:24:01
