我写制度，请您修改！

dearhang · 发表于 2014-2-28 11:28:00

我写的“关于维持性血液透析患者病原学检测的规定”，准备发到科室，要求科室执行。
请您请各位老师看看有何不妥，帮助修改。谢了！
   维持性血液透析患者病原学检测的规定
1、对于新开始的血液透析患者或由其他医院血液透析室转入的患者，必须在治疗前进行HBV、HCV、HIV及梅毒螺旋体感染标志物检测。对维持性血液透析患者应每6个月进行HBV、HCV、HIV及梅毒螺旋体感染标志物检测，保留原始检验报告单并登记。
2、对HBsAg、HBsAb、HBcAb均阴性的患者应建议患者接种乙肝疫苗。
3、为了确保所有血液透析患者的医疗安全，防止有传染性的患者在非隔离区透析，增加其他非传染病患者的感染风险；同时，避免无传染性的患者在隔离区透析，增加这些患者自身被感染的风险。对乙肝五项和/或抗HCV阳性患者，应请感染性疾病科会诊，决定是否进一步进行HBV-DNA或HCV-RNA、肝功能、肝脏超声等检查，根据检查结果明确是否需要安排在隔离区进行血液透析以及是否需要给予治疗。
4、对于维持性血液透析患者，应监测肝功能指标。当存在不能解释的肝功能异常时，应及时进行乙肝五项、抗HCV检测。乙肝五项和/或抗HCV阳性者，应请感染性疾病科会诊，明确是否进一步进行HBV-DNA或HCV-RNA、肝功能、肝脏超声等检查。
5、血液透析室新发现的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告预防保健部。
6、血液透析室应建立维持性血液透析患者病原学检查记录本，及时记录患者检查结果。

                                                                           医院感染管理科

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马车 · 发表于 2014-2-28 11:28:01

蓝雪写得还是挺好的！
需要商榷的地方：
1、反复出现一句话“对乙肝五项和/或抗HCV阳性患者”如何如何，但是乙肝五项包括五个项目，HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb和HBcAb，每一项阳性都需要“请感染性疾病科会诊”吗？HBsAb阳性也要会诊？这一点您懂的。建议对不同常见阳性模式制定相应的处置对策，当然这是有些复杂的事情。
2、“病原学”一词若改为“血源性传播疾病”之类的词语是否更妥当一些？
3、第2条建议接种疫苗的情况值得商榷：除HBsAg、HBsAb、HBcAb均阴性的患者之外，其他不接种了？
4、提到较多的是乙肝和丙肝，对于梅毒和艾滋病提及较少，甚至仅要求检测相关指标。
5、对于某些重要指标阴转的患者如何处置呢？如丙肝抗体阳性患者突然某一天报告结果为“阴性”了，怎么办呢？其中存在什么问题呢？
不成熟，供参考！

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lyluoxiuhua · 发表于 2014-2-28 11:28:02

路过学习了2位老师的观点，很有借鉴意义。

yhy8562243 · 发表于 2014-2-28 11:28:03

"对乙肝五项和/或抗HCV阳性患者，应请感染性疾病科会诊，决定是否进一步进行HBV-DNA或HCV-RNA、肝功能、肝脏超声等检查，根据检查结果明确是否需要安排在隔离区进行血液透析以及是否需要给予治疗。"对此有点疑问，您的意思是说乙肝、丙肝阳性患者，如果HBV-DNA或HCV-RNA检测提示考贝不高，肝功正常经感染性疾病科会诊后可以放在非隔离区透析？这样合适吗？谢谢！

杏子 · 发表于 2014-2-28 11:28:04

比较专业的问题，对血透室的诊疗管理中应该会有这样的知识吧？对传染病患者的管理是要多加关注，学习啦！

蓝雪0816 · 发表于 2014-2-28 11:28:05

马车发表于 2014-2-28 11:55
蓝雪写得还是挺好的！
需要商榷的地方：
1、反复出现一句话“对乙肝五项和/或抗HCV阳性患者”如何如何， ...

谢谢马车版主的关注！
   本规定的大部分内容来自《血液净化标准操作规程（2010年3月版）》，只是由于某些条款阐述的的不很具体，可操作性不强；同时，分析乙肝五项是一件非常专业的事，非感染性疾病科专业医师或肝病医师，很难分析的准确到位。如果分析的不准确，据此采取的各项措施就不可能很准确，采取的措施就不一定正确。
   具体到一位透析患者的透析分区安排就存在两种风险：如果有传染性的患者在非隔离区透析，增加其他非传染病患者的感染风险；如果无传染性的患者在隔离区透析，增加这些患者自身被感染的风险。
   具体到有上述疾病的维持性血液透析患者，隔离透析的目的是降低其他患者感染的风险。而造成其他患者感染的风险就源于其是否有传染性。所以，分析判断一位患者是否有传染性至关重要。既然是至关重要，又非常专业。那就请专业的人员来做这件专业的事。如果患者有传染性，就安排隔离区透析，如果患者无传染性，就安排非隔离区透析。这样才能最大限度地降低所有维持性血液透析患者的风险。
   至于请感染性疾病科会诊，通过沟通，感染性疾病科愿意承担这项工作，才做了相应规定。
   此处写的是规定，不是操作流程。如果把乙肝五项以及HBV-DNA的多种组合的处理方法罗列在一起，肯定会很繁杂。所以，都交给感染性疾病科来分析判断下结论，血液透析室执行就是了。
   至于单独HBsAb阳性如何处理，愿听各位老师深入分析和指教。
   抗HCV转阴了，增么办呢？请马车版主再深入分析。
   梅毒透析患者专机透析，容易执行，没有分歧。
   HIV阳性的透析患者还未遇到过。遇到了就会有办法。
   把“病原学”一词改为“血源性病原体”，乃举手之劳。
   继续讨论啊！

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yhy8562243 · 发表于 2014-2-28 11:28:06

本帖最后由 yhy8562243 于 2014-3-3 18:17 编辑

蓝雪0816 发表于 2014-2-28 14:56
谢谢马车版主的关注！
本规定的大部分内容来自《血液净化标准操作规程（2010年3月版）》，只是由 ...

"具体到一位透析患者的透析分区安排就存在两种风险：如果有传染性的患者在非隔离区透析，增加其他非传染病患者的感染风险；如果无传染性的患者在隔离区透析，增加这些患者自身被感染的风险。"乙肝五项阳性的人，不管是几项阳性，只有传染性强和弱、近期感染与远期感染的区分，没有有传染性和无传染性之分。比如，乙肝五项中仅抗HBc阳性，这种情况只能说明此病人既往感染过乙肝病毒，现在传染性不强，但此种人不能献血，因为，还有通过献血传染的可能。所以，不管乙肝五项出现何种情况，只要有阳性的(除单纯表面抗体阳性外）就不能放在非隔离区透析，不需在感染性疾病科专业医师来判别，他们的判别是用于治疗病人的，不是用于血透分区的。个人意见，仅供参考，谢谢！

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蓝雪0816 · 发表于 2014-2-28 11:28:07

本帖最后由蓝雪0816 于 2014-3-5 14:12 编辑

yhy8562243 发表于 2014-3-2 13:45
"具体到一位透析患者的透析分区安排就存在两种风险：如果有传染性的患者在非隔离区透析，增加其他非传 ...

谢谢论坛元老的回复！
1、《血液净化标准操作规程（2010年3月版）》第一章、一、（三）5：乙型和丙型肝炎患者必须分区进行隔离透析。这里只强调患者，未要求乙肝五项任何一项阳性就隔离透析。
2、三级综合医院评审标准（2011版）MQI21.3.2.C3：对有传染性的乙型肝炎、丙型肝炎患者隔离透析，规范流程。这里只强调有传染性。
3、河北省三级综合医院评审标准实施细则4.22.3.2C2:乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自的隔离透析治疗间或隔离透析治疗区进行专机血液透析。这里也是只强调患者，未要求乙肝五项任何一项阳性就隔离透析。
我下面的问题是：
1、如何界定患者？无传染性了，还算是患者吗？
2、患者与携带者有何不同？
3、如何确定有无传染性？
欢迎各位路过的老师都来讨论！
欢迎感染性疾病专业、检验（免疫）专业的老师参与讨论！

yhy8562243 · 发表于 2014-2-28 11:28:08

本帖最后由 yhy8562243 于 2014-3-5 13:32 编辑

蓝雪0816 发表于 2014-3-4 12:09
谢谢论坛元老的回复！
1、《血液净化标准操作规程（2010年3月版）》第一章、一、（三）5：乙型和丙型 ...

"强调患者，未强调携带者。"您的意思是患者才具有传染性，而携带者不具有传染性吗？如果是这样，这是一种错误的观点。要知道乙肝病人和乙肝病毒携带者都具有传染性，二者的区别仅在于，肝炎病人伴有肝功损害，而乙肝病毒携带者的肝功是正常的。对于透析来讲，注重的应该是传染性,而不是区分中否曾肝炎病人和乙肝携带者。个人意见，仅供参考，谢谢！

蓝雪0816 · 发表于 2014-2-28 11:28:09

yhy8562243 发表于 2014-3-5 13:24
"强调患者，未强调携带者。"您的意思是患者才具有传染性，而携带者不具有传染性吗？如果是这样，这是一 ...

传染病学（第7版）
HBsAg：只有抗原性，无传染性，
HBsAb：是保护性抗体，可见有假阴性。HBsAg转阴后，约数产生HBsAb，少部分始终不产生HBsAb。
HBeAg：是一种可溶性蛋白质，一般仅见于HBsAg阳性血清。急性感染时晚于HBsAg出现。提示高感染低应达。
HBeAb：HBeAg消失而HBeAb产生称为血清转换，提示病毒复制处于静止状态，传染性降低（而非消失）。
HBcAb：HBc-IgM 感染后较早（第1周）出现，多数于6个月内消失；HBc-IgG出现较晚，可保持多年甚至终生。
PreS1Ag：是HBV存在和复制的标志；持续阳性提示感染慢性化。
实际上这里面涉及到的患者，绝大部分应该是病毒携带者，乙肝五项呈现阳性的不同组合（单独HBsAg阳性和单独HBsAb阳性除外），无肝功异常，无肝脏超声或病理异常，HBV-DNA阳性或阴性，有传染性。肯定应该安排隔离区；如果仅仅HBsAg阳性，无传染性，是否可以安排非隔离区透析呢？