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本帖最后由 石桥wshh1975 于 2017-5-9 17:32 编辑
2016 ACOG委员会意见-妇产科医师感染乙肝、丙肝及人类免疫缺陷病毒的处理
摘要：为防止血源性病原体的传播，临床医师遵守标准的预防措施，遵循基本的感染控制原则，并使用适当的程序技术较为重要。所有进行临床工作的妇产科医生都应该接受乙型肝炎病毒疫苗的接种。美国卫生保健流行病学协会发布了感染乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒(HIV)的临床医师的处理指南。这项指南按照血源性病原体传播的风险等级对妇产科有代表性的临床操作进行分类，并且根据感染病毒的类别和负荷对临床医师提供临床工作的建议。要注意，当指南对感染医师的临床工作没有限制时，应强调进行严密的监测。这些建议提供了一个可以考虑这些情况的框架；然而，每种情况均应由专家审查小组结合实际情况进行独立的考虑。
建议：
基于下文内容，美国妇产科协会建议如下：
为防止血源性病原体的传播，妇产科医师及其它科室临床医师遵守标准的预防措施，遵循基本的感染控制原则，并使用适当的程序技术较为重要。
对于感染的临床医师，专家审查小组提出关于继续临床工作的建议，建议在哪种情况下可以继续进行临床工作。
所有进行临床工作的妇产科医生都应该接受乙型肝炎病毒疫苗三联针的接种。
乙肝表面抗原阳性的妇产科医师应同时检测自身乙肝e抗原的状态，可提示是否有高负荷的病毒含量。
不推荐对妇产科医师及其他科室临床医师常规进行丙肝病毒的检测。然而，对于偶然暴露于丙肝病毒（如针刺伤）的临床医师及暴露源患者均应进行丙肝病毒抗体检测。
暴露于丙肝病毒后的预防措施无效，不推荐进行。然而，对感染者进行早期抗病毒治疗可能有效，可降低进展为慢性丙肝病毒感染的风险。
l与乙肝、丙肝感染者同样的通用建议可适用于人类免疫缺陷病毒(HIV) 感染者的感染控制措施、监测及周期性的检查。
专家认为在医疗机构的常规预防措施下，感染乙肝、丙肝及HIV病毒的临床医师进行常规的健康保健工作（不包括侵入性操作）时，传染患者的风险基本可忽略不计（1）。在进行侵入性操作时，风险仍然很小，但是与未感染的医生对患者进行临床保健工作时相比，是明显升高的。因此，感染的妇产科医师及其他科室临床医师的临床工作应包括基于这些因素的风险评估。为防止血源性病原体的传播，妇产科医师及其他科室临床医师应遵守标准的预防措施，遵循基本的感染控制原则，并使用适当的程序技术较为重要。美国卫生保健流行病学协会发布了感染乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒(HIV)的临床医师的处理指南（1）。这项专家委员会意见专注于这些建议，因为他们可能与临床工作中的妇产科医师相关。按照血源性病原体传播的风险等级对妇产科有代表性的临床操作进行分类，如表1所示。要注意，当建议对医师感染后的临床工作没有限制时，应按照表1脚标部分的建议进行严密的监测。这些建议提供了一个考虑这些情况的框架；然而，每种情况均应由专家审查小组结合实际情况进行独立的考虑。
专家审查小组
专家审查小组是美国卫生保健流行病学协会的重要组成部分（1）。专家审查小组可提出感染的临床医师继续临床工作的建议，建议他们在哪种情况下，可以继续进行临床工作。据美国卫生保健流行病学协会的指南，专家审核小组应为可代表本地多个领域的专家集合成的小组，具体应包括以下几位：这位妇产科医师的私人医生，一位专长于疾病传播的感染病专家，一位专长于妇产科医师临床操作的健康保健专家，国家或当地公共健康官员，以及一位医院的流行病学专家或医院里的疾病控制委员会其他成员（1）。这一小组人员通过与这位临床医师的私人医生的沟通对他/她的临床状况进行随访跟进，并出具一份这位临床医师需签署的信或合同，在这封信或合同中列出这位临床医师的应承担的责任（1）。关于专家审核小组的建立及职责方面的附加信息见方框2。
乙肝病毒
所有进行临床工作的妇产科医师都应接种乙肝疫苗三联针。美国疾病控制及预防中心推荐在乙肝疫苗三联针接种后1-2个月进行乙肝表面抗原抗体疫苗接种效果的检测（2）。对于首次疫苗三联针后无反应者（抗乙肝表面抗原滴度104个基因组/ml血液的妇产科医师，不应进行血源性病原体传播风险高的临床操作，直至得到专家审查小组的建议，在哪种情况下可以继续进行临床工作为止(见"专家审查小组")。(见方框1 和表1) (1)。
治疗策略方面的近期进展为慢性乙肝病毒感染患者提供了一些降低病毒负荷量的希望（4）。现在有多种已被美国食品药品监督管理局批准或正在调查批准中的抗病毒药物类的干预措施。对于接受单药治疗1年的患者，14%-30%的患者乙肝e抗原可以转阴，21-67%的患者病毒DNA水平可低至检测不出（4）。联合治疗可能会受益更大。然而，尽管有这些进步，治疗的效果、对疾病传播的影响、在改善对临床工作限制中的作用，尚未进行充分研究，故不能提出相应的建议（1）。
丙肝病毒
虽然目前没有预防丙肝感染的疫苗，感染丙肝的风险比感染乙肝的风险要低（经皮暴露于乙肝患者和丙肝患者后，被感染的风险分别为1.8%和20%-60%）（3）。推测这可能是因为多数慢性丙肝病毒感染者血液中的病毒负荷量比乙肝病毒携带者低一个数量级。不推荐对临床医师进行常规的HCV检测。然而，对于偶然暴露于丙肝病毒（如针刺伤）的临床医师及暴露源患者均应进行丙肝病毒抗体检测。暴露于丙肝病毒后的预防措施无效，不推荐进行。然而，对感染者进行早期抗病毒治疗可能有效，可降低进展为慢性丙肝病毒感染的风险（5，6）。对于慢性感染者及血清中可测及HCV的RNA浓度者，在排除抗病毒治疗的禁忌后应进行治疗。对于有乙肝病毒感染的及外周血中丙肝病毒负荷量高于104个基因组当量/ml血液的妇产科医师或其他临床医师，在进行侵入性操作（所有可接触到患者的粘膜或不完整的皮肤及所有常规推荐应佩戴手套进行的患者操作）时，应常规佩戴双层手套（1）（见方框1）。如表1所示，这些感染的医师不能进行任何III类临床操作。
人类免疫缺陷病毒
自从1991年首次发表HIV感染的临床医师的处理指南以来，在HIV病毒的检出、监测、药物预防及治疗方面进展颇多（7）。美国妇产科医师协会曾出具一份较为详细的关于HIV感染的患者及临床医师处理措施的委员会意见（8）。美国卫生保健流行病学协会推荐了一个特定的病毒负荷量界值，以决定感染的临床医师是否可进行临床活动（表1）。这些病毒负荷的参数与乙肝病毒和丙肝病毒的负荷参数均不同。与乙肝、丙肝感染者同样的通用建议可适用于人类免疫缺陷病毒(HIV) 感染者的感染控制措施、监测及周期性的检查。
方框1.按照血源性病原体传播风险的等级对
妇产科操作进行分类
I类：无血源性病原体传播风险的操作
常规采集病史及体格检查
常规直肠或阴道检查
较小的皮肤缝合
选择性外周静脉采血*
下消化道内镜检查及操作，如乙状结肠经
手术过程中进行台下指导及计算机远程操作或机器人手术操作
II类：理论上可能但不太可能造成血源性病原体感染的临床操作
局麻下进行的小的局部操作（如皮肤切开、脓肿引流、活检及激光治疗），这些操作通常为无血操作
硬膜外及脊髓麻醉的置管和维护
小的妇科操作（如诊刮术、吸宫人流术、阴道镜、宫内节育器的放置和取出以及取卵术）
小的血管操作（如静脉剥脱术）
暴露小的整形外科操作（如吸脂术及小的皮肤切除整形术）
预期不复杂的阴道分娩的接生?
腹腔镜操作?
动脉及中心静脉的置管、维护和给药
气管插管及使用喉罩
使用通用的预防措施、不尖锐的器械及新佩戴的手套在全麻下进行的动静脉置管及使用
III类：有明确的感染血源性病原体风险（或归类于有感染倾向）的临床操作
急诊进行的任何手术操作，包括开放式复苏及深部缝合止血
妇产科手术，包括剖宫产、全子宫切除、产钳助产、会阴侧切、宫颈锥切及卵巢囊肿剔除及其它需要经手操作的利器进行的经阴道妇产科操作
大面积整形手术，包括大面积的美容整形手术（如腹壁成形术）
处理极有可能咬伤临床医师的患者（如，处理暴力型患者或癫痫发作患者）
手术时间超过3小时、可能需要更换手套的任何开腹手术操作
*若急诊操作（如处理急性创伤或心肺复苏过程）中进行的外周静脉采血归于III类。
?会阴侧切及缝合归类于III类。
?对于非预期的需转为开腹操作的（如开腹手术），一些操作将归于III类。
Data from Henderson DK, Dembry L, Fishman NO, Grady C, Lundstrom T,Palmore TN, et al. SHEA guideline for management of health care workers who areinfected with hepatitis B virus, hepatitis C virus, and/or humanimmunodeficiency virus. Society for Healthcare Epidemiology of America.InfectControl HospEpidemiol 2010;31:203–32.
表对于感染乙肝病毒、丙肝病毒或HIV病毒*的妇产科医师或其他科室医师的处理推荐总结：
外周血病毒负荷
可进行的临床操作类别
推荐
监测
HBV
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发表于 2017-5-9 17:19:00
发表于 2017-5-9 17:19:01
