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发表于 2017-7-7 08:47:03
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重症医学科医院感染管理制度
一、 组织管理和职责
1、 科室负责人为第一责任人。成立医院感染管理小组，人员组成包括主任、护士长、
监控医师和监控护士，全面负责本科室医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实。
2、 根据本科室主要医院感染特点，制定科室内部相应的医院感染管理制度、控制措施及
流程，并组织实施。每月进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应的记录。结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。负责本病区医院感染管理知识和技能的培训，接受监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
3、每月组织本科室医务人员学习医院感染管理相关知识，并考核掌握及执行情况。对保洁员及其他相关人员进行医院感染管理知识、技能如手卫生、隔离等的宣教和监督工作。
二、 工作人员管理
1、从工作人员通道进入ICU。
2、工作服：进入ICU需穿专用工作服，并保持清洁，外出时更衣。接触特殊病人如MDRO感染或携带者，或诊疗操作可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。
3、口罩：无菌操作时须戴口罩；接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人时，应戴医用防护口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。
4、 鞋套或更鞋：进入应穿鞋套或更换ICU内专用鞋。
5、 工作帽：进入洁净ICU需戴帽子。无菌操作或可能有体液喷溅时，须戴帽子。
6、 手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、
分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，戴清洁手套。护理不同病人或诊疗操作从同一病人的污染部位移到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、对HIV/AIDS等患者进行高危操作，应戴双层手套。
7、 手卫生：应严格执行手卫生规范。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、
进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。速干手消毒剂消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘手套之后、诊疗操作从同一患者的污染部位移到清洁部位时，也必须进行手卫生。
8、 人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师人数与ICU床位数之比为0.8：1以上，
护士人数与ICU床位数之比为3：1以上。
9、患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。
10、积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训，遵守标准预防的原则，落实具体措施，应遵循手卫生、隔离、消毒灭菌等工作的要求，掌握并遵循医院及本病区医院感染相关制度及流程。了解本部门医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。严格遵守医疗、护理操作规程和无菌技术操作规程；遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物包括围手术期预防性抗菌药物的应用。
三、 患者管理
1、应将感染与非感染患者分开安置。
2、对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染患者，应隔离于单独房间。对于空气传播的
感染，如开放性肺结核等，应隔离于负压病房。
3、 对于多重耐药菌感染者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以
将同类耐药菌感染者集中安置。
4、 对于重症感染、多重耐药菌感染者和其他特殊感染患者，建议分组护理，固定人员。
5、 接受器官移植等免疫功能明显受损患者，应安置于正压病房。
6、 医务人员不可同时诊疗、护理正、负压隔离室内的患者。
7、 如无禁忌证，应将床头抬高30°～45°。
8、 重视患者的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲
洗，每2～6小时一次。
四、 探视管理
1、严格限制非医务人员的探视。确需探视的，应遵循有关医院感染防控的规定。
2、若被探视者为隔离患者，穿探视者专用的清洁隔离衣、戴帽子、穿鞋套或更换ICU
内专用鞋。
3、 探视呼吸道感染患者，戴一次性外科口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、
SARS等，应避免探视。
4、 进入病室探视患者前，和结束探视离开病室时，应洗手或用速干手消毒剂消毒双手；
5、 探视期间，尽量避免触摸患者周围物体表面。
6、 探视者有疑似或证实呼吸道感染时，或婴、幼儿，避免探视。
五、 建筑布局和相关设施的管理
1、放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活区域等，应相对独立。
2、至少配备1个单间病室，用于收治隔离病人。配备正压和负压病室。
3、每病床使用面积不得少于15平方米，床间距大于1米；单人房间的每床使用面积不少于18平方米。
4、手卫生：配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用非手接触式水龙头，并配备擦手纸和手套。有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图和洗手图示等，每张病床旁须放置速干手消毒剂1套，速干手消毒剂开瓶时标注开始使用日期，在规定的日期内使用。科室有自查和督查，发现问题，及时改进。
六、 医疗操作流程管理
1、留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、穿无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或速干手消毒液擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，锁骨下静脉或颈静脉。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，穿刺部位渗液、渗血和敷料出现松动、污染时应立即更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。
2、留置导尿管：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少
粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，留置期间每日清洁或冲洗，但大便失禁的患者清洁以后需消毒。每天评估能否拔除导尿管。
3、 气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人
应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器须添加无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。
4、 放置和护理引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更
换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人及时报告发生的问题。
5、 除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中
进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。
七、 物品管理
1、呼吸机及附属物品：呼吸机外表面（包括界面、键盘、支臂架、电源线、高压气源管路等）用湿润的纱布擦拭，每日一次。污染严重和呼吸机用毕消毒时用75%医用酒精擦拭，按钮，触摸屏式操作面板则用用湿润的纱布擦拭，每日一次。呼吸机螺纹管及附属物品使用后送消毒供应室处理，清洁干燥封闭保存备用。
2、其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75％酒精消毒。对于感染多重耐药菌的患者，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。
3、 护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，保持
清洁、干燥，每天擦拭消毒（500mg/L含氯消毒剂或1000mg/L季铵盐类消毒液）。电话按键、电脑键盘、鼠标等，每周用75％酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后用1000mg/L含氯消毒剂或1000～2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常30min）后，应使用清水擦抹。
4、患者床单元的清洁与消毒：床单元每日清洁，清洁用品每单元更换；病人出院、转科或死亡后，床单元终末消毒处理，清洁用品消毒后干燥备用。直接接触患者的床上用品如床单、被套等一人一换，住院时间长每周更换，遇污染及时更换，更换后用品及时清洗消毒。间接接触患者的被芯、褥子、病床隔帘等定期清洗与消毒，遇污染及时更换，清洗消毒。甲类及甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等，应进行终末消毒。禁止在病房、病区走廊清点更换下的被服。
5、患者生活用品的清洁与消毒：患者生活用品如面盆、便器、餐饮具等，应保持清洁，
个人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。患者出院、转院或死亡进行终末消毒。隔离传染病患者及其用物按传染病管理的相关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。
6、一次性使用无菌医疗用品的管理：应一次性使用，由医院统一购置，妥善保管，正确使用，使用前检查包装的完好性，有无污染，并在有效期内使用，使用过程中密切观察，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，报告设备科和医院感染管理科，同批次未用过的物品封存备查。用后按医疗废物处理。
八、 环境管理
1、空气：洁净ICU，保持各区域门保持关闭状态，气体交换每小时至少12次。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。物品、设备摆放避开回风口，回风口滤网每周清洁一次，并记录。
2、地面和物体表面的清洁和消毒：应保持清洁、干燥。每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒，地面消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒剂擦拭，作用30分钟。物体表面消毒方法同地面或采用1000--2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。不同房间使用的清洁工具应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。
3、病室内布隔帘定期清洗。
4、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
九、 废物与排泄物管理
1、处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。
2、医疗废物管理：做好医疗废物与生活垃圾的分类，各种医疗废物按规定分类收集，放入专用包装袋或容器内，容器符合要求，不遗撒，标识明显、标志正确，装放和封口符合要求。隔离传染病患者产生的医疗废物应使用双层包装物，并及时密封。放入包装物或容器内的医疗废物不得取出。做好与保洁员的实时交接登记并双签字，记录保存3年。
3、隔离传染病患者产生的具有传染性的排泄物等，严格消毒，达到排放标准后可排入污水处理系统。患者的尿液、粪便、分泌物和排泄物倒入病人厕所。
4、室内盛装废物的容器应保持清洁。
十、监测与监督
1、应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。
2、加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做微生物检验和药敏试验。
3、应进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。
4、每季度进行病室空气、物体表面、医务人员手监测，怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。
5、医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。
6、早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不
动杆菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验等工具，分析判断，确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。
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发表于 2017-7-7 08:47:00
