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美国疾病预防控制中心（CDC）、美国国立卫生研究院（NIH）及美国感染性疾病学会（IDSA）人类免疫缺陷病毒（HIV）医学会（HIVMA）在今年4月联合对2002和2004年颁布的成年（＞18岁）及青少年（13～17岁）HIV患者机会性感染（OI）的预防和治疗指南进行了更新和整合。
现摘译指南主要更新内容，并特邀北京协和医院AIDS诊疗中心李太生教授作解读，以期对我国AIDS患者OI的防治工作有所助益。
主要更新点
与2004年指南相比，新版指南的主要更新内容包括：① 进一步强调抗逆转录病毒治疗（ART）在防治OI中的作用，在未曾进行抗病毒治疗的OI患者中尤其如此；② 对有关诊断和治疗免疫重建炎症综合征（IRIS）的信息进行了更新；③ 增加了应用γ-干扰素释放试验诊断隐性结核杆菌感染（TB）的信息；④ ART药物和利福平联用可降低前者浓度，因而建议不同时使用利福平和蛋白酶抑制剂，可在抗结核治疗结束后开始ART；⑤ 增加了关于乙肝病毒（HBV）感染的部分；⑥ 在OI列表中增加了在国际旅行时可能发生的疟疾感染等情况。
总论
急性OI的起始ART
ART可有效缓解或稳定发生急性OI（如隐孢子虫病、微孢子虫病和进行性多灶性脑白质病）、且尚未开始ART的患者病情，并可预防二次感染。
但对急性OI患者开始ART亦有一些弊端，如某些重症患者存在ART药物吸收障碍，血浆药物浓度无法达到治疗需要并发生药物抵抗；临床上难以将ART药物毒性与疾病临床表现或治疗OI的药物毒性区分，也难以控制ART药物与抗OI药物间相互作用；在发生急性OI时，患者肝肾功能异常亦导致无法估算ART药物剂量；最后，患者可能会发生IRIS，且其所致临床表现难以与其他疾病鉴别。
临床上诊断IRIS比较困难，涉及与OI进展（包括抗菌药物抵抗和治疗失败的可能性）、新发OI、其他脏器功能不全及药物毒性等的鉴别诊断。由于尚无高质量对照性研究，所以无法确定应何时开始非类固醇类药物或糖皮质激素治疗、或何时停止ART，因此目前的IRIS治疗均为经验性。IRIS所致感染常可持续数星期或数月，除IRIS相关隐球菌性脑膜炎外，其对患者生存率并无影响。
ART患者急性OI管理
当在开始ART12周内的患者，或者存在完全病毒学抑制的患者发生急性OI时，应开始抗感染治疗并维持ART。
当患者CD4+细胞对ART反应欠佳时，可考虑调整治疗方案。
当病毒学治疗失败的患者发生OI时，应立即开始抗OI治疗，检测逆转录病毒对药物的耐药性并调整ART方案，以达到更好的病毒学控制。
妊娠患者管理
当未行ART的妊娠患者发生OI时，在综合考虑孕龄、患者HIV RNA水平及临床状况、ART潜在毒性及与抗OI药物的相互作用后，应尽快开始ART与抗OI联合治疗以降低围产期HIV传播风险。
如患者在妊娠期前3个月曾接触过可能致畸的药物，应在妊娠18～20周内进行详细的超声检查以排除胎儿畸形的可能性。
各论
隐匿性结核感染（LTBI）的诊断
诊断LTBI可采用结核菌素皮试（TST）和干扰素（IFN）-γ释放检测试验（IGRA），后者是一种检测结核杆菌抗原肽刺激所产生IFN-γ的新型体外检测方法。
研究表明，与TST相比，IGRA可重复性较好、特异性较高（92%～97%对56%～95%），此外，后者与检测结核杆菌感染替代指标的相关性更强，而与卡介苗（BCG）或其他非结核分支杆菌的交叉反应性则更低。目前，美国已有三种IGRA经美国食品与药物管理局（FDA）批准上市。
TST和IGRA试验的假阴性可能与HIV免疫抑制相关。随患者免疫缺陷状况进一步恶化，IGRA结果假阴性率和不确定性将增加。IGRA与TST联合可能有助于提高LTBI诊断的特异性和敏感性。
乙肝病毒感染
预防暴露 指导HIV患者避免通过家庭、性交、共用针头等途径传播HBV，易感者应注射甲肝和乙肝疫苗。
在静脉药瘾者中，使用污染的注射器是最常见的HBV传播途径，应鼓励他们接受药物滥用治疗或避免共用针头。在纹身或穿孔时，HBV易通过不洁仪器传播。建议使用如橡胶安全套等措施进行安全性生活。
预防感染 无暴露史的HIV感染者应早期（在CD4+细胞计数 |
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发表于 2009-9-10 18:39:00
发表于 2009-9-10 18:39:01