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严重创伤感染及并发症处理对策
2015-03-24 07:00 来源：中华创伤杂志 作者：姚咏明 祝筱梅
创伤感染是伤后数天患者死亡的重要原因，系当今创伤、烧伤外科所面临的棘手问题。尽管早期清创、组织修复、抗菌药物和支持治疗取得长足进步，但感染仍然是创伤患者中常见并发症之一，若处理不当，可诱发严重脓毒症、MODS，甚至死亡。
由于临床上缺乏特异性防治手段，目前创伤感染病死率仍然很高，已成为进一步提高严重创伤救治水平的主要障碍。因此，深入了解创伤感染的发生特点与变化规律，寻求新的防治对策，对于严重创伤感染及其并发症的早期识别和有效干预具有重要临床意义。
脓毒症是以感染导致全身性失控性炎症反应伴发器官功能损害为特征的复杂临床综合征，是创伤、烧伤等危重患者的严重并发症之一，进一步发展可导致脓毒性休克和MODS。创伤脓毒症病程凶险、治疗困难、预后恶劣。因此，临床上应强调针对其发病诱因和发病机制，尽一切可能采取预防措施。
1. 对创伤感染及其并发症的防治，决不能放松正确外科处理而过分依赖抗菌药物
无论何种类型的创伤感染，其防治措施主要依靠良好的早期外科处理，抗菌药物只起到辅助作用。例如，及早清除烧伤创面坏死组织是削弱炎症反应、防治创面IFI乃至预防脓毒性休克、MODS发生的根本措施之一。
2. 血流动力学监测与治疗
目前，早期目标导向治疗方案作为严重脓毒症、脓毒性休克个体化输液方案是最优化的输液策略，能够显著降低严重创伤、外科大手术患者病死率和术后并发症，缩短住院时间。液体复苏评估指标包括常规临床指标、血流动力学指标、组织灌注及氧代谢指标等。
当前出现的一个新概念即临床血流动力学治疗，是根据机体生理参数定量和连续变化，进行动态参数整合、监测与干预整合以及在治疗方法上的整合，已使临床血流动力学研究远远突破了传统监测的内涵。血流动力学监测指标的各个参数之间存在明确的依赖性，参数整合是血流动力学治疗的必要过程。
肺动脉导管和超声技术的临床应用等已经能够为临床提供越来越明确的治疗目标，并通过控制干预程度、监测治疗效果、调整治疗方向，控制整个治疗过程。临床血流动力学已经不仅仅只是监测，而是对治疗策略决定和方法实施的决策，使危重创伤感染及其并发症的临床治疗进入一个新的阶段。
3. 糖皮质激素的应用
过去几十年，糖皮质激素（GC）作为创伤后严重脓毒症及脓毒性休克的辅助治疗得到广泛研究和争论。研究表明，脓毒性休克患者存在相对肾上腺皮质功能不全，因此，应激剂量GC的应用可能是合理的。
尽管如此，目前临床上对肾上腺皮质功能障碍仍缺乏行之有效的诊断标准，无法由患者血浆激素水平来判断其细胞水平上是否存在肾上腺皮质激素缺乏，因而尚无法界定到底哪些患者真正需要补充GC。
4. 应激性高血糖和血糖控制
应激性高血糖是指机体在受到严重创伤、感染等强烈刺激时发生的血糖升高现象。创伤、感染后神经一内分泌系统激活及炎症介质过度释放而造成的代谢紊乱状态、高分解代谢和胰岛素抵抗是引起血糖升高的直接原因。
创伤应激状态下机体通过释放儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素、生长激素以及各种细胞因子等增加糖原异生，胰岛素抑制调节能力下降，外周胰岛素抵抗有阻碍胰岛素促进各脏器尤其是肌肉摄取能源物质的功能；同时不适当的静脉营养支持和一些药物的使用等又进一步加剧高血糖程度，不利于机体代谢紊乱状态的恢复。
值得指出的是，虽然降低血糖浓度至生理范围无疑好于传统的血糖控制阈值，但存在发生低血糖的风险，且生理血糖浓度未必是最好的，因为创伤感染后应激性高血糖具有一定的生理学意义。
新近临床试验提示，将血糖控制在10.0mmol/L或稍低，较4.4-6.1mmol/L可更有效降低病死率。因此，有学者提议血糖控制上限应该是7.8-10.0mmol/L，血糖在4.4-6.1mmol/L可能造成葡萄糖缺乏，使心肌能量供应不足，并引起大脑低血糖。
5. 免疫调理新策略
随着基础研究的发展和对创伤感染发病机制的更深入了解，人们发现脓毒症的发病机制相当复杂，不仅与炎症反应、凝血功能紊乱、神经内分泌调节有关，而且免疫功能紊乱在脓毒症发生、发展过程中具有至关重要的作用。
免疫功能异常在创伤脓毒症过程中并不是以往所认为的“过度炎症反应”，更多的是由“免疫应答受抑”所致促炎反应和抗炎反应动态失衡，调控机体免疫反应是治疗严重创伤感染及其并发症的重要策略。
有效的免疫调节治疗是最终取得对严重脓毒症、脓毒性休克治疗突破的重要途径之一。目前临床常用的免疫刺激措施主要包括应用粒一巨噬细胞集落刺激因子、胸腺肽αl、干扰素-γ，以及体外免疫干预如免疫吸附治疗和持续血液滤过等。
本文节选自《中华创伤杂志》2015年3月第31卷第3期。
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