【医院感染部分摘录】河南省大型医院巡查问题整改督导工作指引100 条【付全文】

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【医院感染部分摘录】河南省大型医院巡查问题整改督导工作指引100 条
40、医院是否充分发挥信息化在医院管理、医疗管理、护理管理、医院感染监测等体系中的作用，运用信息系统持续提高医疗、护理和医院感染监测工作效率和质量。
41、医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员是否能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价；是否定期进行全员医疗质量和安全教育，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
42、医院医疗废物管理是否符合《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等要求；医疗废物分类、暂存是否规范；监管是否到位；科室使用的医疗废物包装袋、医疗废物装放桶、利器盒的配置种类及警示标示是否规范。
43、医院医疗废物暂存处的警示标志是否规范；医疗废物暂存间内是否显示（或标示）五类医疗废物分区放置的标示；是否有损伤性利器混放于医疗废物包装袋内的情况；病理性废液是否交由获有省环境保护厅危险废物经营单位资质的集中处置单位收集处理；是否能提供“河南省危险废物转移联单”等相关表单。
44、医院是否有医疗质量关键环节,如危急重患者管理、围手术期管理、临床用血与药物管理、有创诊疗操作等的管理标准与措施；是否有重点部门如手术部、麻醉科、重症医学科、介入手术（导管）室、产房、计划生育手术室（人流室）、新生儿病室、血液净化（透析）室、内窥镜室、口腔科、消毒供应中心、急诊科、病原微生物实验室等的管理标准与措施；主管部门是否履行监管职责，对各项管理标准和措施的落实情况进行定期检查、分析、反馈，并有改进措施；是否对措施落实后的效果实施追踪评价。

55、医院临床路径管理病种的死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术部发生率、常见并发症发生率是否较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率是否较前升高或持平。

69、医院是否重视并加强医院感染预防、控制与管理工作，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定；是否建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制；是否组织开展医院感染预防与控制知识与技能培训和教育；是否严格执行医院感染暴发报告制度。
70、医院是否开展了全院、全员医院感染管理相关知识与技能集中培训、重点部门及重点环节实地培训、技术指导及监督考核评价等工作；医护人员、工作人员是否知晓。
71、医院是否将重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，以持续提高医院感染预防与控制工作的内涵质量。72、医院是否结合实际有效采取并落实预防与控制呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等的相应措施，降低相关部位感染的发生率。
73、医院重点部门如手术部、介入手术（导管）室、产房、计划生育手术室（人流室）、重症医学科、新生儿病室、急诊科、血液净化（透析）室、病原微生物实验室、消毒供应中心、内镜诊疗部等建筑布局是否合理，区域划分及区域内房间设置、人物及洁污流向是否符合要求。
74、医院及重点部门制定的医院感染管理相关制度、流程及措施，是否能依据最新国家颁布实施的法规、规章、标准及指南并结合医院、科室工作实际及时修订；是否便于执行和监管。75、医院是否制定并落实手卫生管理制度；是否配备有效、便捷的手卫生设施；是否定期开展手卫生的全员培训；医务人员是否掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。
76、医院是否对全院工作人员手卫生依从性、正确率进行定期调查；针对依从性及正确率的观察方法、资料汇总及分析、手卫生效果监测等是否规范、齐全。
77、医院是否制定并落实传染病预检分诊制度和医院传染病预检分诊工作人员岗位职责。
78、门诊是否设置预检分诊点（台）；急诊科是否设置检诊分诊处（台），专人负责、合理分诊传染病或疑似传染病患者（患儿）。79、医院是否对有可能引发血液、体液交叉感染的高风险部门及操作（如体内回输血液、细胞、抗体等）进行风险管理；是否对具体执行情况和效果进行有效监督管理。
80、医院护理管理、医院感染管理、医学装备及后勤管理等部门是否按卫生行业标准要求，履行对消毒供应中心相应的职责；医院人事管理部门是否根据消毒供应中心的工作量合理调配、配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。
81、医院是否建立并落实对消毒供应中心人员的专业岗位培训制度及继续教育制度，并为其学习、交流创造条件。
82、医院消毒供应中心是否采取集中管理：医院可重复使用的消毒、灭菌类诊疗器械、器具和物品是否交由医院消毒供应中心统一进行回收、清洗、消毒、灭菌及供应。
83、内窥镜、口腔器械的清洗、消毒、灭菌是否依据国家相关标准进行处理。
84、医院对植入物与外来医疗器械的管理是否符合国家卫生行业标准要求。
85、消毒供应中心的清洗、消毒及及灭菌效果监测工作是否符合国家卫生行业标准要求。
86、医院是否严格执行《医疗器械监督管理条例》《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》《医院感染管理办法》等；是否有严禁重复使用一次性使用的医疗器械、器具，防止使用后的一次性使用医疗器械流向社会的相关规定和要求（如体外循环装置、血液透析（滤过）装置、体外膜氧合装置等）；是否对具体执行情况和效能进行有效监督管理；对于骨科、口腔科、神经外科、心内科等内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入和介入类医疗器械是否建立详细的可追溯性的使用记录。










豫卫医〔2017〕15号 河南省卫生计生委关于印发河南省大型医院巡查问题整改督导工作指.pdf



2017-4-17 09:59 上传
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河南省, 医疗卫生, 环境保护, 医院管理, 质量管理


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中原一点红

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XIAOJING

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gxsgong

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怡儿

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我心飞翔

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高山雪莲W

版主费心了，专门选出院感督查存在的问题给大家分享，对照这些问题，许多问题我们存在，对照这些问题进行疏理改进，对我们推动工作会有帮助。

hbaby1990

长知识了，谢谢老师的分享

百毒不侵

哇，好详尽的督导工作指引
下载收藏，借鉴学习，谢谢老师的分享

yage

感谢楼主分享，学习了。