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医院感染管理工作自查报告
尊敬的各位领导、专家：
**医院编制床位为500张，实际开放床位800张，全院职工1045人，在编职工515人，聘用职工530人，专业技术人才和管理人员团队中：共有主任医师3人，副主任医师33人，中级职称329人，设置护理单元26个，门、急诊诊室20个。
医院感染管理科现有专职人员4人，中级职称护理人员2名、中级职称医师1名、临床医师1名。
一、医院感染管理重点科室：消毒供应室、手术室（层流手术室10间）、重症医学科、血液透析科、产科、新生儿科、胃镜室等。
二、医院感染管理开展工作：
1、重点科室环境、物表、洗手等监测每月进行一次，其他科室每季度监测一次。
2、医院感染病历监测进行前瞻性监测，临床医师于24小时内上报医院感染病例，每月抽查架上病历查看抗菌药物使用情况，每月进行总结。
3、医院感染目标性监测：
（1）ICU目标监测
（2）I类切口抗菌药物合理应用及切口感染的监测
（3）手卫生监测
（4）多重耐菌监测
4、每月进行医院感染管理质量考核，对考核内容3项不合格的科室下整改通知，进行院感管理质量控制持续改进。
5、每季度召开医院感染管理委员会会议，通报、讨论每季度医院感染管理工作中存在的问题和提出整改意见和建议，督导落实，遇有紧急情况时随时召开。
6、每季度出医院感染质量控制工作简报一期
7、每年进行医院感染现患率调查一次
8、每年对全院医务人员进行医院感染相关知识、法律法规进行培训2次，对全院保洁人员进行个人防护、手卫生、医疗废物管理、消毒剂使用等相关知识每年培训2次；根据医院统一安排每年对进修生、实习生、新上岗人员进行培训。
我院专职人员参加全国医院感染学术年会、全省医院感染学术年会及医院感染管理质量控制工作会议等的培训学习。
9、参与医疗废物管理和督查，保障医疗废物的安全处置和无害化处理。
三、医院感染质量控制持续改进
1、根据2015版《抗菌药物合理作用原则》对我院I切口预防性使用抗菌药物情况进行监测、分析汇总，根据存在的问题联合医务科、药剂科、院感科、手术科室主任及医师、分管院长等进行专题讨论，并达成管理共识，规范I切口抗菌药物的预防性使用。
2、每季度对医院感染管理各项监测进行汇总，并根据医院感染管理奖惩制度进行处罚和奖励。
3、根据医院感染质量考核标准每月对各科室进行考核，对存在的问题现场提出整改意见，并督促落实。
（1）胃镜室的清洁消毒、运送、保存的规范；
（2）各科室治疗室洗手池水龙头更换为脚踏式；
（3）规范各科室手卫生用品的使用和保障供应的充足，以确保手卫生依从性和执行力。
（4）取缔手术科室换药室手术器械的浸泡和口腔科器械的自行清洗消毒和灭菌，全部送消毒供应室进行集中清洗消毒灭菌。
（5）取消用储槽进行灭菌敷料的消毒，规范使用一次性灭菌小包装敷料。
（6）对门诊医师的手卫生进行了专项监测和督促整改，有效提高了门诊医师手卫生的依从性，特别是儿科门诊医师的手卫生依从性的提高。
（7）我院对医院感染管理工作将实现信息化的管理：安装医院感染管理实时监测软件、手麻系统、供应室追溯系统（正在安装调试）。
总之，医院感染管理工作的推进要依靠院领导的支持、各职能部门之间的相互配合、全院所有职工的共同参与和努力，院感科的监测、督查发现医院感染管理工作中存在的问题及薄弱环节并及时进行整改和落实，确保医院感染管理质量的持续改进，不断提高医院感染管理水平，提高医疗质量、保障医疗安全。
**医院
2016年\月\日
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发表于 2016-9-2 10:58:00
发表于 2016-9-2 10:58:01
