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发表于 2014-5-10 09:40:01
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4．20．8．1
有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。 【Ｃ】
1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（卫通﹝2009﹞10号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。
2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。 1、医院感染监测规范
2、按照《医院感染监测规范》制订了我院医院感染监测指标体系
3、按照《医院感染监测规范》开展了ICU、手术部位、现患率调查、等检测并有原始记录
4、按照《医院感染监测规范》开展了环境微生物学、无菌物品、使用中的消毒剂等监测
5、监测信息有原始记录
6、已开展监测项目目录
7、环境监测化验单、目标相监测原始资料
8、反馈渠道《季讯》及OA网 1、查阅指标体系
2、查阅前一年及当年的原始监测资料
3、查看各监测项目信息收集方式是否规范
4、查看对监测数据统计分析的时效性
5、查看反馈内容及形式是否满足各类人员的需要
6、询问感染管理部门负责人及专职人员知晓情况
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 1、《季讯》
2、连续2年医院感染变化趋势及预警改进措施
3、每季度感染风险评估
4、每月环境微生物、无菌物品等检测结果及汇总
5、每月各科室医院感染率
6、连续2年目标监测总结分析 1、医院感染监测记录与分析报告(环境监测反馈、病例监测反馈、目标性监测、现患率、围手术期抗菌药物)的数据或实例显示，失控原因分析清楚、处理及时有效，并有预防及改进措施。
2、查看各监测项目信息收集方式是否规范
3、查看对监测数据统计分析的时效性
4、查看反馈内容及形式是否满足各类人员的需要
5、询问感染管理部门负责人及专职人员知晓情况
6、查阅分析讨论及预警记录，并到相关科室查看预警通告，询问科室知晓情况
7、到科室查看前一年及当年的简报
8、现场查看改进情况，并有数据变化支持
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作。 1、连续2年工作总结
2、医院感染病例上报及时
3、消毒灭菌实现了我院中心供应
医院感染监测记录与分析报告(环境监测反馈、病例监测反馈、目标性监测、现患率、围手术期抗菌药物)的数据或实例显示，失控原因分析清楚、处理及时有效，并有预防及改进措
监测方法规范，漏报率≤10%
提供典型改进案例
4．20．8．2
按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 【Ｃ】
按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布的本地区医院感染监测信息进行比较分析，促进医院感染管理水平不断提高。
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发表于 2014-5-10 09:40:00
