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最熟悉的「陌生人」——白细胞
作为临床医生，大家对白细胞并不陌生。
作为血细胞的重要组成部分，白细胞的主要生理功能就是防卫作用，也就是参与机体的非特异性免疫和特异性免疫。拿一句比喻来说，白细胞是抵御一切外来「敌人」的中坚力量，长期与一切的「非己分子」进行着殊死搏斗。
马克思的观点在医学领域同样适用，一切事物都要辩证看待，当机体炎症反应过重或者发生超敏反应时，白细胞就会造成自身组织损伤了。还有很多自身免疫性疾病，长期久治不愈，都是因为我们的白细胞不能正确地识别「非己成分」，错把自身组织当成了攻击的对象，产生了针对自身的抗体。
白细胞升高还是降低 这些因素说了算
在病理学上面，白细胞被称为「炎症细胞」，白细胞渗出是炎症反应最重要的特征（炎症细胞不完全是白细胞，还包括参加炎症反应的组织固有细胞比如「内皮细胞」）。白细胞计数可随着每天的不同时间和机体不同的功能状态而在一定范围内变化，当然，这个过程通常是在参考范围内进行的。
白细胞作为与「非己分子」势不两立的中坚力量，当机体发生感染性病变的时候，其必然要站出来迎阵杀敌，在这个过程中，白细胞的计数也常常会发生一些改变。那么，我们是否可以根据白细胞计数的变化直接得出机体是存在感染或者不存在感染的结论呢？白细胞计数的变化与感染之间又到底存在着什么样的关系呢？
为了弄清楚这个问题，我们首先需要了解哪些因素可能引起白细胞计数的变化。一般将这些因素分为生理性的和病理性的两大类。
1. 生理性因素：
（1）年龄：新生儿计数较高，可达（15～30）×10^9/L，通常在 3～4d 降至 10×10^9/L。
（2）日间变化：一般安静松弛时白细胞较低，活动和进食后较高；早晨较低，下午较高，一日之内可相差 1 倍。
（3）运动、疼痛和情绪影响：剧烈运动、剧痛、极度恐惧等均可使白细胞短时升高。
（4）妊娠与分娩：妊娠期特别是最后 1 个月白细胞升高，分娩时可达 34×10^9/L，产后 2～5d 恢复正常；女性绝经期、月经期则可降低。
（5）饮酒、大量吸烟、冷浴亦可升高，由于生理因素，同一检测对象白细胞计数甚至可波动 50%。
（6）应用糖皮质激素时也会见到白细胞计数升高，在分类计数里面以中性粒细胞增高为主。
2. 病理性因素可以再细分为引起白细胞升高的因素和引起白细胞降低的因素
A：引起白细胞升高的因素：①各种球菌引起的急性感染及化脓性炎症：中耳炎、扁桃体炎、阑尾炎、脓肿等；②全身感染：肺炎、败血症、猩红热等；③中毒：尿毒症、糖尿病酸中毒、汞中毒、铅中毒；④急性出血、急性溶血、手术后；⑤恶性肿瘤、粒细胞血液病等；⑥类白血病反应。
B：引起白细胞降低的因素：①病毒感染：重症肝炎、流行感冒、麻疹等；②某些传染病：如伤寒、副伤寒、疟疾等；③某些血液病如再生障碍性贫血、白细胞减少性白血病、粒细胞缺乏症；④化学药品及放射损害如 X 线照射、镭照射、晚期砷中毒等；⑤自身免役性疾病及脾功能亢进等。
关于白细胞计数，需要强调的两点
通过对上面引起白细胞计数变化的生理性因素和病理因素的分析，我们不难得出这样一个结论，即白细胞计数升高或者降低，两者都不是判断机体是否存在感染的金标准。此外，还有两个关键点，我要强调一下。
关键点一：如果白细胞计数在 20×10^9/L 以上，则很可能机体存在严重感染，但是这也并不绝对，临床上有些重症感染患者，因为感染较重，白细胞可能发生附壁，也就是贴附在血管壁上，这时血常规检测中的白细胞计数并不能完全反映外周循环的白细胞总数。这一类患者在经过治疗后，白细胞计数可以出现回升，即贴壁的白细胞又重新以游离形式出现在外周血中。所以针对这种情况，临床医生需要引起足够的警惕。
关键点二：如果白细胞计数在 2.5×10^9/L 以下，这很可能是传染病、中毒和骨髓再生障碍的重要危险值，我们在临床实践工作中，必须要高度重视。
白细胞计数正常是不是一定不存在感染呢？错！
上面我用了很大篇幅论述了这样一个问题，我们并不能够根据白细胞计数升高或者降低而作出存在感染或者不存在感染的判断，现在我要引出另外一个问题 -- 白细胞计数正常是不是意味着机体一定不存在感染呢？答案是否定的。为什么这么说呢？我们可以从以下几个方面加以理解。
（1）临床上有一些患者，他们的白细胞基数本身较低，这样在他们发生感染之后，白细胞即使升高了，也可以在正常范围内。
（2）有一些老年患者，由于机体的反应能力下降，发生感染时可能不会表现出明显的升高。
（3）一些患者近期如果正在服用一些可以导致白细胞降低的药物，比如某些降血压药、抗甲状腺素药，他们即使发生感染，白细胞升高，也可以在正常范围内。
（4）部分艾兹病患者在发生感染之后，即使白细胞升高，其计数也可以在正常范围内。
类似这样的例子还可以举出很多个。我无非是想说明这样一个问题，白细胞计数正常不能排除感染的可能性。
文章写到这里，我们基本上形成了这样两种印象：白细胞计数升高或者降低，不能够肯定就是发生了感染。白细胞计数正常不能够完全排除发生了感染。回到文章开头的问题 -- 白细胞计数的变化与感染之间到底存在着什么样的关系？是不是说，白细胞计数与感染之间没有关系呢？
其实，我们都知道它们之间必定存在着某种关系，而且无数的实验室检测结果也证实了它们之间的关系。对于很多细菌性感染来说，白细胞升高数与感染的严重程度之间还呈现正比例关系。基于这些考虑，我们可以给出肯定的回答，白细胞计数变化与感染之间存在着密不可分的关系。只不过，我们需要排除那些干扰因素，减少我们误判的风险。
诊断机体是否存在感染 还可以通过这些指标
在实际的临床工作中，我们并不简单地依据白细胞计数的变化就给出诊断。还会结合其他一些方面。传统上，我们是有一些经验的。比如说，以鼻塞、流涕、打喷嚏等卡他症状为主的可能是病毒感染。以咳嗽、咳痰伴有吞咽时咽痛明显的可能为细菌感染。
但是，实际的临床工作中，常常因为患者的症状不典型或者症状发生叠加而难以作出正确的判断。经验判断遇到了麻烦。我们还可以进行分泌物或痰涂片检菌或者病原菌培养，但是因为受多种因素制约，检出率不高，而且标本培养需要较长时间，这会影响疾病的早期治疗。
在查阅近三年最新发表的一些文献的基础上，我想给出如下几个方法，这些方法（与单纯地依据白细胞计数相比）可以极大地提高诊断感染的准确率，其中有一些方法对于鉴别细菌和病毒感染也具有重要意义，现在对这些方法阐述如下：
1. 降钙素原（PCT）的和 C 反应蛋白（CRP）联合检测法［1］
2. 中性粒 - 淋巴细胞比值法［2］
3. 血常规联合 C 反应蛋白［3］
4 直接荧光免疫法检测呼吸道病毒抗原［4］
希望我的这篇文章对广大同僚们能够有所帮助。我总是相信，在临床工作中，多一份小心谨慎才是对病人真正的关心，也才是对生命真正的呵护。
本文作者：中国人民解放军 69316 部队 李锐
参考文献
[1] 刘瑜等. 急性上呼吸道感染降钙素原和Ｃ反应蛋白检测的临床意义 [J].Acta Acad Med Weifang，2015，37（1）：26-28
[2] 刑铭芬等. 中性粒 - 淋巴细胞比值在成人急性上呼吸道感染病原鉴别诊断中的意义 [J]. 现代实用医学，2015，27（6）：791-793
[3] 于雅莉. 血常规联合 C 反应蛋白在上呼吸道感染诊疗中的应用 [J]. 中国现代药物应用，2017，11（1）：51-53
[4] 贾国昌. 直接荧光免疫法检测呼吸道病毒抗原的临床应用价值 [J]. 中国保健营养，2015，09（下）：95-96
作者：李锐
链接：http://chest.dxy.cn/article/520998
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发表于 2017-7-4 11:47:00
发表于 2017-7-4 11:47:01
