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发表于 2015-12-1 11:26:01
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2015年1月28日接微生物室通知，我院新生儿科住院病房2015年1月26日送检7份血培养标本中，1月27日有四份血培养标本报阳，28日四份标本生长细菌鉴定分析都为同一种细菌：睾丸酮丛毛单胞菌。
我科接到微生物室工作人员的报告后，于2015年1月29日到新生儿科病房进行调查追踪，对护理人员手卫生、物表环境等进行采样。其中了解到新生儿科病房在12月26日接到微生物室的危急值报告后于2015年1月27日重新对4份报阳标本中2名患者进行血液标本采集送检，2份标本培养5天后仍未见细菌生长。
一、12月26日采集的7份标本中阳性患者及阴性患者情况对照如下：
患者 性别 年龄 体重（kg） 诊断 是否进入暖箱 是否留置针 蓝光箱 是否羊水污染
A 男 1小时 2.55 1.新生儿窒息
2.呼吸窘迫综合症 Y Y Y 血性羊水
B 男 19天 3.0 1.新生儿肺炎
2.尿布皮炎 Y Y N N
C 男 30分 2.5 1.新生儿头皮血肿
2.早产儿 Y Y Y N
D 男 5小时 3.0 1.新生儿窒息
2.胎粪吸入 Y Y N Y
对照
E 女 7天 3.0 1.新生儿胆红素血症
Y Y Y 不详
F 女 5天 2.0 1.早产儿
2.低出生体重儿 Y Y Y N
G 男 5天 3.2 1.新生儿高胆红素症
2.尿布皮炎
3.新生儿溶血症 Y Y Y 不详
患儿情况经对比后无明显特异性。
二、新生儿科温箱、物表、医务人员及标本采集器材采样情况如下：
菌落数 细菌名
血培养瓶顶盖 0CFU/cm2
12床床栏 0CFU/cm2
鼠标 1CFU/cm2
黄色采血管顶盖 0CFU/cm2
紫色采血管顶盖 2CFU/cm2
红色采血管顶盖 4CFU/cm2 G+球菌
温箱 2CFU/cm2
窗台 0CFU/cm2
11床患儿皮肤 2CFU/cm2
12床患儿皮肤 15CFU/cm2 头状葡萄球菌
护士1手未洗 1CFU/cm2 溶血葡萄球菌
护士2手消后 0CFU/cm2
护士2手未洗 平皿总菌落数3CFU G+球菌
新生儿科物表、洗手采样标本中生长菌落经革兰染色多为G+球菌，其中2份菌落生长较多标本生长细菌鉴定为头状葡萄球菌、溶血葡萄球菌，未检出睾丸酮丛毛单胞菌。新生儿科2例重新采样血液标本培养5天后未见细菌生长。经调查1月26日当天血液标本采集情况为：2名采样人员互相配合，一人进行静脉穿刺，一人留取血标本；先取血生化的样本后才取血培养样本；取血培养标本时未消毒培养瓶盖。在标本采集过程中存在的问题：细菌培养标本未先进行采样，采样过程中手卫生未执行；未执行无菌技术操作和标本采集规范。
综合分析，睾丸酮丛毛单胞菌为G-杆菌，为条件致病菌，所需的培养条件要求有充分的营养供应，如含有血液的培养基，在空气及物表采集所用的普通营养琼脂培养基上不生长或生长不良，这也可能是新生儿科物表、洗手等标本中未分离出来的原因。新生儿科物表、洗手采样培养后见G+球菌，鉴定结果为头状葡萄球菌和溶血葡萄球菌，1月27日复查的血培养5天后仍未见细菌生长，排除细菌同种同源的可能。其原因为医务人员操作不规范，先采血生化标本再采血培养标本，生化管为非无菌管，生化管套胶皮未消毒，一过性导致标本的污染，致4份血培养检出睾丸酮丛毛单胞菌。排除医院感染暴发。
处理：督促新生儿科护士长进行彻底的科室环境卫生清洁消毒，保证手卫生依从性的执行力，规范无菌技术操作流程，减少交叉感染的发生，保障诊疗安全。
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发表于 2015-12-1 11:26:00
