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公卫与临床：裂痕亟待弥合
2007.12.19 1版健康网 编辑：吴晨光
作者:陈飞
长期以来，医疗机构对传染病的发现、报告和院内感染等各类公
共卫生事件缺乏足够的重视，在观念上、预防控制措施的力度上与现
实要求还有较大差距。疾病预防控制机构对医疗机构的公共卫生工作
也缺乏有效的业务指导，公卫与临床之间的裂痕越来越大。
今年11月，中华预防医学会和中国疾病预防控制中心联合向卫生
部提交了关于设立并实施“强化医疗机构公共卫生管理工程”的请示。
卫生部部长陈竺在批示中说，这份报告非常重要和及时，并建议把这
项工作作为明年医院管理年的重要内容。
12月16日，中华预防医学会第44个分会——医疗机构公共卫生管
理分会成立，标志着医疗卫生界开始将“弥合裂痕”的呼声，转化为
实际的行动。
切肤之痛
2005年，某省级大医院拍摄的防控人禽流感现场演练教学片中，
出现了这样的疏漏：一位疑似患者在其妻子陪同下到该院就诊。医院
只留观了患者，家属却自行回家。然后，疾病预防控制中心的工作人
员再到患者家中进行流行病学调查和隔离观察。“试想，如果这是一
位烈性传染病患者，其家属已被感染，不知在回家途中可能传播多少
人！”中华预防医学会会长王陇德惊叹。有人建议修改这部现场演练
教学片，王陇德说不要，这要作为一个问题案例，可能会使更多的人
从中受到教育。
2003年春，非典流行初期，大量临床一线的医务人员因抢救非典
患者而被感染。2003年3月24日前，医务人员病例占全部病例的27.43
%。一些医疗机构成了传染的源头，不少不是非典的患者因在医院就
诊而被感染，在一定程度上造成了疫情扩散。
2004年11月以来，我国发现的20余例人感染高致病性禽流感病例
，多数是在基层医疗机构被耽误了5天～8天后，才被转送到上级医疗
机构诊治。这一方面延误了抢救时机，使病死率高达70%，另一方面
也造成了疾病传播的潜在威胁。
2006年，我国南方某省登革热流行，有一对夫妻均被感染，一方
去医院就诊，但接诊医生只知处理就诊患者，对在家休息的另一方根
本不问。
在预防控制传染病的关键环节，临床医生和公共卫生人员都出现
了职能缺位。虽然新修订的《传染病防治法》中明确规定了医疗机构
和疾控机构的职责与沟通协作，但目前还没能有效地开展。医疗机构
不熟悉公共卫生知识，疾控机构未能较好履行法定职责，对医疗机构
指导检查不力。一些医院反映，疾控机构来医院指导传染病防治工作，
只看疫情网络直报，至于其他工作，医疗机构不知道怎么做，疾控机
构也不知道怎么指导。
裂痕从何而来
临床医学与公共卫生之间的裂痕，是近一个世纪以来医学发展的
趋势导致的。随着“病菌理论”的诞生，医生们越来越多地把注意力
投向致病微生物，无暇顾及疾病的环境和社会因素。同时，经济和社
会发展需要大量的卫生官员和公共卫生人员，以培养这类人才为目的
的公共卫生学院在医学院之外建立。中国协和医科大学基础医学院乌
正赉教授认为，研究疾病过程与寻找疾病的因果决定因素，在学校这
个“根儿”上就分离开来，临床医学与公共卫生分离的人为屏障，至
今难以消除。
我国自20世纪50年代以来，沿袭前苏联的做法，建立了一套过分
强调专业能力培养的医学教育模式，先天的裂痕致使临床医师不太了
解也不重视公共卫生，而公共卫生医师则只重视预防，不太了解疾病
诊治。公共卫生学院的学生很少有机会在医疗机构参与临床实践训练。
“临床医学是针对个体的，公共卫生是针对群体的。”这种学科理念
上的差异，经过很多年的传承，影响很大。
从建国初期，我国就提出并执行“预防为主”的卫生工作方针，
医院担负了医、教、研、防四大职能，设立预防保健科，在提供医疗
服务的同时，为社区居民提供预防接种、卫生保健、健康教育等公共
卫生服务，承担疾病防与治的任务。但近10多年，受体制、机制等多
方面因素的影响，一些医疗机构把工作重点转向了能够带来经济效益
的医疗服务，公共卫生职责逐渐弱化。
公共卫生：医院该做什么
“2003年非典的暴发流行，充分暴露了医疗机构在突发事件应对
和公共卫生工作领域中的不足。”卫生部中日友好医院院长许树强对
此深有感触。疫情过后，中日友好医院立即加强公共卫生和医院感染
控制工作，成立了感染疾病科，制订了相应的规章制度和应急预案，
将医院感染控制和传染病防控工作与职工的综合目标绩效考核挂起钩
来，感染疾病科门诊量已从最初的每年数百人次达到现在的3万多人
次。
预防医学传统理论认为，传染病预防控制应注重“三个环节、两
个因素”。而现代预防医学认为，传染病预防控制除“三个环节、两
个因素”外，还应注重“三个阶段”：感染、发病、就诊阶段，接诊、
检出、现场控制阶段，报告、反应、综合控制阶段。第一阶段工作，
主要针对民众开展健康知识教育，从而减少传染病的发生和不及时就
诊造成的传播。第三阶段工作，自非典以来得到了迅速改进和加强。
我国传染病和突发公共卫生事件网络直报系统处于世界领先水平，患
者被诊断后报告和反应速度加快。目前我国传染病疫情的报告时间由
原来的平均5天报到县、区防疫站，变为目前仅需0.8天就报到中国CD
C，报告由原来的“抽象、滞后、报表”的方式发展为“个案、实时、
在线”的现代化信息收集模式，并且引入了GIS（地理信息分析）系
统，同时建立了疫情的“日”、“周”分析制度。中国的疫情网络直
报系统得到了世界卫生组织的高度评价，并向全世界推广。
但是，第二阶段工作也就是从病例就诊到传染病患者被检出、现
场的控制，工作质量的改进不大。有关人士说，已有教训和经验证明，
医疗机构对传染病患者的发现和处理状况如何，在很大程度上决定了
传染病控制的质量和水平。医疗机构在公共卫生方面有着先天的优势，
数量多、分布广，是公共卫生事件发现、报告、控制的前沿阵地。我
国90%以上的传染病疫情信息来自于医疗机构，其对突发公共卫生事
件的敏感性和反应能力决定了事件发展的趋势和影响。
卫生部政策法规司副司长汪建荣指出，医疗机构和医务人员在公
共卫生方面“分内应做的事情”很多，包括传染病诊断救治、疫情报
告与控制、防止医源性感染和医院感染、医疗废物管理、防止经血液
传播疾病等。从法律层面上讲，医疗机构应该做而没有做，或者没有
做好公共卫生工作，就要承担相应的法律后果。
如何弥合裂痕
近年来，特别是2003年以来，我国加快了公共卫生立法步伐，修
订了《传染病防治法》，出台了《突发公共事件应对法》、《突发公
共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，规范医
疗机构和医务人员的公共卫生行为，促使他们承担起公共卫生责任。
但是，本应在医疗机构开展的许多疾病控制措施并没有得到落实。
例如，《医疗机构传染病预检分诊管理办法》已颁布两年多，而很多
医疗机构，甚至是一些省级大医院仍然没有按要求设立“感染科”或“
预检分诊室”。即使成立了这样的机构的部分医院，也多处于应付状
态，硬件和软件建设均不能满足工作需要。
在呼吁弥合裂痕的学者们看来，必须从“根儿”上下手，从观念
和教育体制上进行改革，使临床医护人员具有公共卫生意识，具备必
需的预防医学知识和技能，实现疾病预防与诊治的有机结合。
中华预防医学会会长王陇德表示，当前主要任务：一是尽快将医
疗机构纳入公共卫生工作体系进行管理。二是尽快制定工作规范，并
付诸实施。三是建立密切的协调和沟通机制，制订工作计划、运行机
制和应急预案，并定期开展演练。四是对卫生行政部门和医疗机构的
管理人员开展公共卫生知识培训，对临床一线医务人员开展重点传染
病的防控知识的全员培训。这些努力，是弥合临床医学和公共卫生之
间裂痕的开始。
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jjx
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发表于 2007-12-19 15:22:00
发表于 2007-12-19 15:22:01
