急会诊——脑外伤术后血流感染、下呼吸道感染

dearhang

• 某女，49岁，4月1日因Ⅲ级脑外伤并脑疝；左额颞硬膜下血肿、右颞叶脑挫伤并血肿形成及双侧额顶部帽状腱膜下血肿入院，急诊手术。气管切开，数次痰培养及血培养。其结果如下：[/*]
• 4月8日：痰培养为腐败假单胞菌20%（草绿色链球菌30%；粘膜奈瑟氏菌40%，大肠埃希菌10%）药敏对大多数药物敏感。[/*]
• 4月12日：痰培养为大肠埃希氏菌70%（草绿色链球菌30%）为产ESBLs株。[/*]
• 4月25日：痰培养为液化沙雷氏菌80%（草绿色链球菌40%）对阿莫西林克拉维酸、加替沙星、米诺环素敏感；对庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、复方新诺明、头孢唑琳、头孢孟多、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦耐药，对头孢西丁敏感。[/*]
• 5月6日：痰培养为液化沙雷氏菌80%（草绿色链球菌20%），仅对头孢吡肟、亚胺培南敏感。[/*]
• 5月14日：痰培养为腐败假单胞菌60%（草绿色链球菌40%）对复方新诺明、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、米诺环素敏感，对哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星中介。[/*]
• 5月16日：全血培养为白色假丝酵母菌。[/*]
• 5月21日：全血培养为白色假丝酵母菌，对两性霉素B、伊曲康唑、头孢哌酮、氟胞嘧啶敏感，对氟康唑中介。[/*]
• 5月28日：痰培养为铜绿假单胞菌，对环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南、氨曲南、哌拉西林、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸、妥布霉素敏感；对头孢曲松、左氧氟沙星、米诺环素耐药，对头孢哌酮舒巴坦中介。[/*]
• 病人始终处于昏迷状态，病程中体温37.8-39.6之间，目前体温38.4左右，5月17日血象：红细胞下降、血红蛋白下降、红细胞压积下降，嗜酸性细胞计数下降。目前未查血象。[/*]
• 目前使用的抗菌药物为：大扶康和氨曲南。[/*]
• 请问：数次痰培养的结果可信吗？算几次下呼吸道感染？现在真的有深部真菌感染吗？目前用药合理吗？[/*]
• 期待您的指点！[/*]

[ 本帖最后由 楚楚 于 2007-6-3 10:31 编辑 ]



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个人建议：
1、用药情况详细列出，用药可能影响细菌谱。
2、同一标本同时以不同方式送检三份（细菌室的结果可靠性检测）
3、下呼吸道感染，呼吸机相关肺炎，除了用药，医院感染管理和护理措施得当有时比用药效果还好。
4、病人头部抬高、气道湿化、护理人员手的消毒、隔离操作等注意是否认真执行。
5、病人基础情况、免疫力加强也很重要。
6、如果细菌培养结果可信，按照医院感染诊断标准应该在出现细菌谱改变就算一次感染。
7、本人缺乏临床经验，以上仅代表个人观点，难免不当之处，请指正。

木瓜

痰的性状是怎样的?肺部体检情况怎样?血象中白细胞计数及中性粒细胞百分比多少?有床旁胸片没?

楚楚

下周再按照各位的指点继续补充哈！谢谢各位的积极参与！

绿谷

[h1]会诊意见[/h1]


该病人肺部感染肯定存在，至于血导管相关感染是否存在，我认为还是要考虑，另一个问题要考虑是否存在颅内感染？（术后颅内是否有引流管）
对于治疗该院阶段性使用头孢哌酮舒巴坦，4月25日药敏头孢哌酮舒巴坦耐药，但4.26－5.9,头孢哌酮舒巴坦8克，QD，仍在使用且使用次数为QD，不符合抗菌药物合理使用（因该药为时间依赖性药物T>MIC最起码超过40%才有效）。如果出现产ESBLs株应该选碳青霉稀类，其他效果不明显。加强对症支持疗法。
另外该病人血钾3.10，存在碱中毒，最好注意血气电解质变化，要知道临床上“宁酸勿碱”。本人意见仅供参考:liumangtu :liumangtu

绿谷

[h1]补充意见[/h1]


颅脑外伤后很易引起血气电解质紊乱，酸碱失衡，这方面不给与纠正会造成多器官功能不全，应该值得注意哦！！
长期使用复合制剂易引起菌群失调，真菌感染应该考虑。抗真菌感染是应该的。根据全血培养为白色假丝酵母菌，对两性霉素B、伊曲康唑、头孢哌酮、氟胞嘧啶敏感，对氟康唑中介，选大扶康0.1，BID是否妥当（对氟康唑中介),但其他副作用比较大，再送培养如何？

木瓜

患者4月2号到4月15号这段时间发热，我觉得不是感染引起的。患者脑外伤，体温调节中枢可能发生障碍，可引起中枢性发热。另有肺挫伤，第一阶段的发热会不会和这个也有关系。4月8号和12号两次痰培养里出现多种细菌，很可能是污染菌。白细胞计数在4月10号达高峰后逐步下降，嗜酸性粒细胞从4月4号的0到4月6号0.02，（连续的变化没提供。人在应激状态时肾上腺皮质激素分泌增加，嗜酸性粒细胞减少，恢复期嗜酸性粒细胞又逐渐增多），说明患者病情在恢复。但4月21号嗜酸性粒细胞又降为0，病情有反复，4月25号和5月6号痰培养均为液化沙雷菌，怀疑为致病菌，产ESBL株。但这段时间体温又正常，不明白！至此有没有肺部感染不敢确定。



Zcf能提供患者吸出痰的量和性状的情况吗？

木瓜

5月9号至今发热肯定是感染引起，导管相关血流感染有可能，颅内感染不能排除（是否已形成脓肿？），血培养结果是白假丝酵母菌，大扶康用了好像没什么效果，是不是真菌感染得打个问号。目前我认为颅内脓肿嫌疑最大，需排除一下。

患者用药 ：5.9－5.20，5.28－5.30，头孢吡肟3克，
5.17，头孢他定6克，Q12H
5.18--5.20，头孢哌酮舒巴坦8克，头孢他定3克，Q12H,
为什么在用头孢四代的时候还加用两种头孢三代，这个…………..
另不知临床医生用氨曲南是出于什么考虑？

hxwsw

阅了以上各位专家的发言，非常精彩，收获良多，这种病例我夫人经常遇到（在ＩＣＵ工作），挺头痛的，可惜她现在休息了，明天请她也来讨论，我个人比较认同木瓜和丽水两位老师的意见！
从微生物角度讲，没有涂片结果反馈样本质量，镜下白细菌吞噬情况，培养结果随抗菌药物的使用在变化，多考虑为定植菌的可能，全血培养是否再送，真菌感染可能性较大！

楚楚

[h1]回复 #18 hxwsw 的帖子[/h1]


血培养结果已出来，无阳性结果。目前病人低热，我建议使用哌拉西林他唑巴坦，因为氨曲南太窄谱啦，没有使用大扶康了，并且建议做一个颅CT，不知是否正确？各位专家认为现在还应该做哪些检查？怎么治疗？

[ 本帖最后由 楚楚 于 2007-6-6 08:19 编辑 ]