来自神经外科专家对有关中枢神经院内感染诊断标准的解读

dearhang

对《医院感染诊断标准(试行)》中有关中枢神经系统院内感染诊断标准的解读
                               
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2011-07-14 19:27
卫生部办公厅于2001年1月3日下发的《医院感染诊断标准（试行）》沿用至今。下文黑色字体是文件中对中枢神经系统感染诊断的具体标准，红色字体是本人对该诊断标准的解读。

中枢神经系统院内感染的诊断标准
一、细菌性脑膜炎、脑室炎
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1．发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。
开颅手术病人术后几乎均存在发热、头痛、脑脊液呈炎性改变（指轻度白细胞增高）。
2．发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。
开颅手术病人术后几乎均存在发热、头痛、脑脊液白细胞轻至中度升高。
按照预防性应用抗菌药物的基本原则（见前篇博文），多数病人均需要预防性使用抗菌药物，病人症状体征的消失并不一定是抗菌药物治疗的结果。

3．在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一:
⑴脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升高，或脑脊液涂片找到细菌。
⑵有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。
⑶脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。
⑷新生儿血培养阳性。
根据这一标准，开颅手术患者绝大多数均可以诊断为院内感染。

很显然，具有上述表现的开颅手术后患者中确有一部分的确是发生了院内感染（颅内感染），但更多的是术后正常的病理生理过程，并未发生颅内感染。
这一过于宽松的诊断标准带来的问题是，临床医生究竟该不该对此类患者按颅内感染进行治疗。
如果按颅内感染进行治疗，对于其中的绝大多数患者来说并无必要，造成抗菌药物的滥用。
如果不按颅内感染进行治疗，一旦真的发生颅内感染，则难辞其责。因为按照卫生部的诊断标准已经构成颅内感染的诊断，必然要承担对颅内感染诊治延误之责，在医患纠纷中处于必败的地位。
难啊！

——转自北京博爱医院神经外科主任孙炜博士的博客http://neurosurgeon-sun.blog.sohu.com/178470826.html






感染


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风雨同舟
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风雨同舟

上述3条诊断标准中，第1、2条是针对非手术患者；第3条涉及手术感染。

星火

预防胜于治疗。对于高危因素应对要早。

柳莹依

临床能有这么认真思考的医师值得庆幸,也为该诊断标准的修订从临床的角度提出了意见.

蓝雪0816

1.发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。
开颅手术病人术后几乎均存在发热、头痛、脑脊液呈炎性改变（指轻度白细胞增高）。
请问：这些表现是手术应激引起，还是微生物因素所致？
2.一些资料中提到：MRSA检出率高的医院可以选择万古霉素预防神经外科手术部位感染。
请问：MRSA检出率高的含义和具体算法。
烦请赐教。谢谢！







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阳光

本帖最后由 阳光 于 2012-6-7 09:34 编辑

cyfyzlg 发表于 2012-6-7 08:27
                               
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1.发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓 ...

试着回答一下吧：
第一个问题：开颅术后均可引起无菌性脑膜炎，或称非细菌性脑膜炎，其机理尚不清楚，多数认为是由于非细菌性物质（如血液或肿瘤等）对脑膜的刺激。无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎两者在临床表现上没有统计学差异，但在无菌性脑膜炎病例中，脑脊液中的白细胞计数通常较低。
第二个问题：MRSA检出率高的意义应该和耐药菌增多的原因是一样的，一是抗菌药物滥用导致产生增加，二是传播增加，例如手卫生、环境清洁消毒不到位。个人理解，MRSA检出率的具体算法应是MRSA占总分离金葡菌的百分率。
欢迎继续探讨。






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阳光

cyfyzlg 发表于 2012-6-7 08:27
                               
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1.发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓 ...

就第二个问题，又请教了拙凌斑斑，建议再学习一下济南年会赠送的《多重耐药菌感染控制最佳实践》分册，看看还有没有更好的答案。我们共同学习后再继续探讨好吗？

蓝雪0816

谢谢回复！继续请教您：
对于不能取得脑脊液标本的感染患者，怎么鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎？
MRSA检出率多高才可以用万古霉素预防手术部位感染？
您所在医院用万古霉素预防吗？什么情况下用？有什么经验可以分享吗？
很遗憾，没有参加济南会议。准备购买这套丛书，买来后好好学习。

阳光

本帖最后由 阳光 于 2012-6-7 22:11 编辑

cyfyzlg 发表于 2012-6-7 17:52
                               
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谢谢回复！继续请教您：
对于不能取得脑脊液标本的感染患者，怎么鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎？
MRSA ...

“对于不能取得脑脊液标本的感染患者，怎么鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎？”这实在是个难题啊。疾病的诊断依赖于临床症状、体征、实验室检查、其它辅助检查等几个方面，最终的确诊是需要实验室结果支持的，不能靠猜测。所以，这个问题我没办法回答。
“MRSA检出率多高才可以用万古霉素预防手术部位感染？”这个需要查阅文献吧，我先找找看。
我们医院不用万古霉素预防用药，但病人出现颅内感染时或者有潜在的颅内感染情况时会使用万古霉素。
另外，强力推荐那套书，真的值得拥有。

蓝雪0816

阳光 发表于 2012-6-7 22:09
                               
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“对于不能取得脑脊液标本的感染患者，怎么鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎？”这实在是个难题啊。疾病 ...

谢谢杨博士的回复！今后还会向您请教。




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阳光


晕，偶可不是什么杨博士啊。 

发表于 2012-6-7 22:16