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病史：患者徐**，男，53岁，因“突发意识不清2小时。”于2016-10-09入院。急诊我院头颅CT平扫：右侧额叶基底节区及额叶脑出血破入脑室伴脑疝形成，蛛网膜下腔出血。当天急诊“全麻下行开颅脑内血肿清除+置管引流、去骨瓣减压、颅内压监测探头植入+经皮扩张气管切开术”，术后常规给予ICU护理常规、特级护理，心电监护，告病危，呼吸机辅助通气，患者开颅术后，手术时间长，留置引流管，予头孢曲松针3.0g ivgtt qd防治感染，予氨甲环酸针止血，20%甘露醇针125ml静滴q6h脱水降颅压，营养神经，稳定细胞膜，氨溴索针化痰，多索茶碱针平喘，以及补液对症支持治疗；术后有低热，2016.10.12给予腰椎穿刺术，脑脊液常规：白细胞 2660*10^6/L；潘氏试验 阳性；脑脊液生化 总蛋白 4.62g/L；葡萄糖 1.7mmol/L；氯 138mmol/L；复查头胸部CT：1.脑出血开瓣减压术后，比较2016.10.10片，右侧额叶大片低密度灶新出现，考虑梗塞可能，脑室内积血略有减少。 2.两肺下叶、右肺上叶感染，比较2016.10.9片新出现。2016.10.13出现发热加重，最高体温39.0℃，血常规+超敏CRP(快速） 超敏C反应蛋白 >192mg/L；血红蛋白 109g/l；白细胞--- 8.5*10^9/L；中性粒细胞百分比 87.2%；淋巴细胞百分比 8.6%；血小板--- 130*10^9/L；降钙素原定量测定 0.29ng/ml；痰培养：无细菌生长。目前考虑系中枢性发热，予物理降温，对乙酰氨基酚片、甲强龙针使用，目标体温37.0℃；患者无自主咳嗽，吸痰时有咳嗽，肺部CT如上述，考虑吸入性肺炎存在，继续予头孢曲松针3.0g ivgtt qd防治感染，加强气道护理。2016.10.14患者仍然发热，最高体温39.0℃。脑脊液生化 总蛋白 3.61g/L；葡萄糖 1.0mmol/L；氯 149mmol/L； 脑脊液常规 白细胞 1900*10^6/L；潘氏试验 阳性；降钙素原定量测定 0.18ng/ml；超敏C反应蛋白 >192mg/L；血常规 红细胞—— 3.8*10^12/L；血红蛋白 110g/l；红细胞压积 33.6%；白细胞--- 9.4*10^9/L；中性粒细胞百分比 89.5%；血小板--- 139*10^9/L；D-二聚体测定+凝血功能常规检查 纤维蛋白原 5.83g/L；D-二聚体 9120ug/L；电解质全套 钾 3.80mmol/L；钠 160.0mmol/L；氯 124.0mmol/L 。患者持续发热，痰黄粘稠，量多，中性粒细胞，CRP等炎性指标较前升高，考虑肺部感染加重，予以更改抗菌素，停用头孢曲松，予以哌拉西林他唑巴坦针4.5g静滴q8h控制肺部感染。2016.10.16仍有发热，体温波动在37.8-38.8℃，经物理降温处理后，体温下降至37.8℃，颅内压波动在6-18mmHg，未出现明显高热，且痰量及中性粒细胞，CRP炎性指标均下降，说明哌拉西林他唑巴坦抗感染疗效可靠，予继续哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。2016.10.18脑脊液常规 红细胞 140000*10^6/L；白细胞 1200*10^6/L；潘氏试验 阳性.肺部CT:比较2016.10.12片两肺下叶、右肺上叶感染较前吸收。2016.10.21患者仍有高热，最高体温39.3℃，经冰帽、冰毯等物理降温后能下降。吸痰时有咳嗽反应，痰白量较前减少，质粘稠，氧合功能良好。血常规+超敏CRP：超敏C反应蛋白 >192mg/L；白细胞 13.4*10^9/L；中性粒细胞百分比 89.2%；淋巴细胞百分比 7.0%；嗜酸性细胞百分比 0.1%；中性粒细胞绝对值 11.9*10^9/L；淋巴细胞绝对值 0.9*10^9/L；降钙素原定量测定：降钙素原定量测定 0.16ng/ml。D-二聚体测定+凝血功能常规检查：活化部分凝血活酶时间 23.50秒；纤维蛋白原 5.23g/L；D-二聚体 6320ug/L。血脑脊液常规：白细胞 980*10^6/L；潘氏试验 阳性。脑脊液生化：总蛋白 3.17g/L；葡萄糖 0.8mmol/L。现患者仍高热，且血常规，脑脊液白细胞均有升高趋势，患者开颅去骨瓣减压加颅内压探头置入术，存在颅内感染可能，补充诊断：颅内感染？目前哌拉西林他唑巴坦针抗感染效果欠佳，经我院抗生素管理委员会同意，予改用美罗培南 2g 静滴q8h 联合利奈唑胺 0.6g q12h 静滴抗感染治疗，并完善脑脊液培养。2016.10.25体温峰值较前下降，体温波动在37.0-38.8℃，经冰帽、冰毯等物理降温后能下降。吸痰时有咳嗽反应，痰白量较前减少，质粘稠，氧合功能良好。血常规+超敏CRP：超敏C反应蛋白 >192mg/L；红细胞3.6*10^12/L；血红蛋白 106g/l；红细胞压积 31.6%；白细胞 21.4*10^9/L；中性粒细胞百分比 94.3%；2016.10.26撤离呼吸机。2016.10.28患者昏迷，GCS评分4分，气切接面罩辅助通气（3L/分），氧合维持在95-99%，时有发热，最高体温38.8℃，经物理降温后能降至正常。吸痰时有咳嗽反应，痰白量少，质粘稠，氧合功能良好，痰培养：鲍曼不动杆菌++++，药敏对多粘菌素敏感。患者目前白细胞较前下降，多次脑脊液培养均无细菌生长，目前考虑颅内感染证据不足，但患者行开颅去骨瓣手术，术后留置血肿腔引流管，尿激酶血肿腔内注射等增加颅内感染的风险，且患者仍有发热，一旦颅内感染出现，预后明显不良，痰培养如上述，今予停美罗培南针，予改头孢哌酮舒巴坦针3.0静滴q8h联合多西环素0.1鼻饲q12h、利奈唑胺针0.6静滴q12h抗感染治疗，予完善痰培养、尿培养。2016.10.31转脑外专科治疗。2016.11.1-11.4患者再次出现发热，最高体温40.5℃，辅助检查：11.2脑脊液常规 白细胞 100*10^6/L；潘氏试验 弱阳性；脑脊液生化 总蛋白 0.69g/L。2016.11.4血常规+超敏CRP(快速） 超敏C反应蛋白 53.3mg/L；红细胞—— 3.5*10^12/L；血红蛋白 106g/l；白细胞--- 16.8*10^9/L；中性粒细胞百分比 87.4%；降钙素原定量测定 8.12ng/ml；患者血象、CRP、PCT较前升高明显，血培养提示革兰氏阴性菌感染，予补充诊断：败血症；患者痰培养多次提示鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体感染，结合患者症状体征，并根据抗菌药物使用指南意见，今起停头孢哌酮钠舒巴坦钠静滴及盐酸多西环素鼻饲，改用泰能1.0g iv.gtt q8h联合替加环素 50mg iv.gtt q12h抗感染；不能排除深静脉导管感染可能，予深静脉导管拔管并头端送培养。2016.11.6最高体温38.7℃，呼吸急促，血压下降76/43mmHg，血培养提示洋葱伯克霍尔德氏菌，美罗培南敏感，头孢他啶敏感，阿米卡星、氨曲南、哌拉西林、环丙沙星、四环素、多粘菌素均耐药，痰培养提示鲍曼不动杆菌+++，多粘菌素敏感，阿米卡星、泰能、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、四环素、环丙沙星、复方磺胺均耐药，目前予以更改抗菌素为替加环素100mg静滴q12hl联合美罗培南针1.0g静滴q6h控制感染。目前我们考虑已出现败血症休克，希望老师们给予指导！
呼吸机辅助, 白细胞, 葡萄糖, 甘露醇, 颅内压
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发表于 2016-11-8 08:27:00
发表于 2016-11-8 08:27:01
