下午会诊了一个病例，作为此新开版块的砖头吧（目的是引玉）

dearhang

某男，45岁，因为肝尾状叶MT行手术切除，术后恢复良好出院。但到术后20天时，病人出现发热、乏力，再次入院。无咳嗽、腹痛腹泻。胸片发现双侧胸腔积液，右侧少至中等量，左侧少量。腹腔极少量积液。腹部无明显压痛。抽右侧胸水100ml，为漏出液。血WBC21000，中性粒95％。入院后用头孢曲松5天，仍持续发热，今天达39度。昨晚上抽血培养，尚无阳性报告。
请讨论：是否医院感染？如是，估计何种类型？还要做哪些检查？

[此贴子已经被作者于2007-5-9 18:10:49编辑过]




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百合lcn

某男，45岁，因为肝尾状叶MT行手术切除，术后恢复良好出院。但到术后20天时，病人出现发热、乏力，再次入院。无咳嗽、腹痛腹泻。胸片发现双侧胸腔积液，右侧少至中等量，左侧少量。腹腔极少量积液。腹部无明显压痛。抽右侧胸水100ml，为漏出液。血WBC21000，中性粒95％。入院后用头孢曲松5天，仍持续发热，今天达39度。昨晚上抽血培养，尚无阳性报告。
请讨论：是否医院感染？如是，估计何种类型？还要做哪些检查？
我觉得是医院感染没问题，一是血象这么高，二是体温也高，为什么不早点换药，3天没效就可以换了啊！根据细菌培养结果用药。其实象这类病人一入院就可以做胸水培养了。
B超也是入院就要做的啊！

木瓜

以下是引用百合lcn在2007-5-17 23:47:40的发言：
我觉得是医院感染没问题，一是血象这么高，二是体温也高，为什么不早点换药，3天没效就可以换了啊！根据细菌培养结果用药。其实象这类病人一入院就可以做胸水培养了。
B超也是入院就要做的啊！
换泰能后也用了一周了，仍有发热，腹部CT也没发现明确病灶，这与先前推断的有点不符呀！这病人发热的原因还真玄！临床送胸水检查通常是送常规、生化、CEA、找Ca细胞和找抗酸杆菌，但怀疑是感染时，胸水培养往往被忽略了！

[此贴子已经被作者于2007-5-18 9:19:20编辑过]

木瓜

以下是引用icchina在2007-5-9 18:09:40的发言：
某男，45岁，因为肝尾状叶MT行手术切除，术后恢复良好出院。但到术后20天时，病人出现发热、乏力，再次入院。无咳嗽、腹痛腹泻。胸片发现双侧胸腔积液，右侧少至中等量，左侧少量。腹腔极少量积液。腹部无明显压痛。抽右侧胸水100ml，为漏出液。血WBC21000，中性粒95％。入院后用头孢曲松5天，仍持续发热，今天达39度。昨晚上抽血培养，尚无阳性报告。
请讨论：是否医院感染？如是，估计何种类型？还要做哪些检查？


我觉得是院内感染，是手术部位感染中的器官腔隙感染，像是个肝脓肿或是右隔下脓肿。要做的检查嘛首先是肝区的B超了。不解之处是患者没有腹痛腹泻，如果诊断是这个的话胸腔也是反应性的积液，该是渗出性的。查一个肝脏生化，看有没低蛋白血症。腹腔内的感染多是混合感染，混有厌氧菌的感染，特别是脆弱拟杆菌，头孢曲松的作用较弱，抗生素也得换换，换成对厌氧菌有作用的派拉西林+氨基苷类+甲硝唑，这个好像是治疗腹腔感染比较常用的方子。

icchina

[h1]请大家关注这个新板块，我认为很重要的（黄婆卖瓜啦）[/h1]


木瓜版主分析得很好！希望大家继续讨论

玉玲珑

[h1][原创][/h1]


我也认为是医院感染，从患者病史、血象及体温可以确定存在感染，另外，关于检查和治疗想提两点意见：1、细菌培养结果未回之前，可以抽取积液做涂片镜检定性试验，利于选择抗菌药物。2、治疗方案同意木瓜版主意见，不过从抗菌药物管理角度，能使用二联则不选三联，因此我认为如果使用或克林霉素+哌拉西林，或克林霉素+氨基糖苷类（丁胺卡那霉素）（二药联用抗菌作用加强，但神经肌肉接头阻滞作用也增加，因此不作为首选），既可以覆盖可能感染病原菌，使用的药物品种也不至于过多。以上为本人一点拙见，不当之处请各位大虾指正。

icchina

血培养还要抽吗？

楚楚

以下是引用icchina在2007-5-9 18:09:40的发言：
某男，45岁，因为肝尾状叶MT行手术切除，术后恢复良好出院。但到术后20天时，病人出现发热、乏力，再次入院。无咳嗽、腹痛腹泻。胸片发现双侧胸腔积液，右侧少至中等量，左侧少量。腹腔极少量积液。腹部无明显压痛。抽右侧胸水100ml，为漏出液。血WBC21000，中性粒95％。入院后用头孢曲松5天，仍持续发热，今天达39度。昨晚上抽血培养，尚无阳性报告。
请讨论：是否医院感染？如是，估计何种类型？还要做哪些检查？


我倒是想想说说，可又怕露丑了。看胡教授这么认真，我还是参与一下吧，第一肯定是医院感染，我估计是革兰氏阳性球菌类，为什么呢？一是血象这么高，二是体温也忒高，一般革兰氏阳性球菌就是这样的体征，我建议先考虑使用苯唑西林＋磷霉素，当然如果细菌培养结果出来了可以根据药敏结果调整，否则必要时还可以使用万古霉素＋磷霉素，我们医院有一个类似的病人，我们使用前一种联合，体温就下来了。[em04][em04][em04][em04][em04][em04]

木瓜

以下是引用icchina在2007-5-9 23:36:33的发言：
血培养还要抽吗？我认为血培养再抽一套，做个厌氧菌培养。
术后20天可能已经形成脓肿，感染菌多为肠道革兰阴性杆菌和厌氧菌，yinganna说的“派拉西林+克林霉素”，但大肠埃希菌对派拉西林的耐药率可能达50％~60%或更高，这个恐怕不行，还不如换个头孢三代或四代加甲硝唑。
“克林霉素+氨基苷类”这个就不晓得怎么评价了。
楚楚版主说的“苯唑西林+磷霉素“和”万古+磷霉素”好像对付不了厌氧菌吧？

[此贴子已经被作者于2007-5-10 0:45:43编辑过]

绿谷

以下是引用icchina在2007-5-9 18:09:40的发言：
某男，45岁，因为肝尾状叶MT行手术切除，术后恢复良好出院。但到术后20天时，病人出现发热、乏力，再次入院。无咳嗽、腹痛腹泻。胸片发现双侧胸腔积液，右侧少至中等量，左侧少量。腹腔极少量积液。腹部无明显压痛。抽右侧胸水100ml，为漏出液。血WBC21000，中性粒95％。入院后用头孢曲松5天，仍持续发热，今天达39度。昨晚上抽血培养，尚无阳性报告。
请讨论：是否医院感染？如是，估计何种类型？还要做哪些检查？


首先院内感染应该是，部位需再进一步检查。如B超或CT、胸水培养、内毒素检查、革兰式涂片（区分G＋或G－菌感染）马上知结果，可选用相应抗生素。不管怎样胸腹腔感染要考虑为混合感染（合并厌氧菌感染）。治疗上先采取猛击治疗再降阶梯治疗。