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本帖最后由 鱼儿飞 于 2016-11-10 11:48 编辑
这是一个院感同仁发给我的一个案例,他觉得是院内感染,可是他们医院的泌尿外科医生认为不是,所以想和我讨论一下,我觉得这是一个很典型的案例,因此征求他的意见后,发到论坛让大家一起讨论一下:这例患者到底是不是院内感染?是单纯的尿路感染,还是泌尿道插管相关性尿路感染?感染的原因是什么?
注:内容略多,请大家多费点心了
入院时间:2016-10-27 13:06:18:000 记录时间:2016-10-27 14:00
主诉:左腰腹部胀痛1天
现病史:患者于入院前1天无明显诱因突发左腰腹部胀痛,向会阴部放射痛,伴尿频、尿急,无尿痛、肉眼血尿,无恶心、呕吐,无腹泻、腹胀、排气排便停止,无畏寒发热等其他伴随症状。因左腰腹部胀痛持续不能缓解,今晨患者遂至我院门诊就诊,查泌尿系彩超提示“左肾、左侧输尿管上段结石,右肾多发结石,右输尿管上段、中段结石,双肾积水”,为求进一步诊治,门诊以“左肾、左侧输尿管上段结石,右肾多发结石,右输尿管上段、中段结石,双肾积水”收入我科。
自发病以来,患者精神、饮食、睡眠欠佳,大便畅,小便如上述,体重无明显变化。
既往史:既往体健,否认乙肝、结核等传染病史。2年前于成都军区总医院行“经皮肾镜下左肾结石碎石取石术”,否认其他重大手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。预防接种史具体不详。否认高血压病、慢性支气管炎、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认输血史。
个人史:生于原籍,否认疫水疫区生活、接触史,否认毒物接触史。否认烟酒嗜好,否认吸毒、冶游史等其他特殊不良嗜好。
婚育史:已婚已育,育1女。
家族史:父母均体健,否认家族性遗传病及传染病史。
体 格 检 查
T:36.6℃ R:19次/分 P:72次/分 BP:118/71mmHg
发育正常,营养良好,正立体型,表情自如,步入病房,神志清楚,自动体位,查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。耳、鼻道通畅,无溢液。口唇红润,无发绀,双侧扁桃体无肿大。颈软,对称,无抵抗,未见颈静脉怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸动度一致,双侧语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感,双肺叩诊清音,呼吸音正常,未闻及干、湿性啰音。心界不
大,心率:72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉曲张及胃肠型蠕动波,扪诊腹软,未扪及包块,无反跳痛及肌紧张,墨菲氏征阴性,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在,四肢无畸形,大、小关节无红肿,压痛,脱臼等,活动自如,四肢肌力V级,肌张力正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查:左肾区见一长约1cm陈旧性手术瘢痕,双肾区未见包块隆起,无肿胀;扪诊未触及肾脏,左肾区叩痛(+),右肾区叩痛(-),双侧输尿管行经区未触及肿块,双侧输尿管行径区压痛(-);膀胱不充盈,耻骨上区无压痛,按压膀胱无尿液外溢。外阴未见异常。
辅 助 检 查
我院泌尿系彩超提示:左肾结石(0.6*0.4cm),左侧输尿管上段结石(1.2*0.6cm)伴左肾积水(1.5cm)。右肾多发结石(0.8*0.6cm),右侧输尿管上段结石(1.0*0.5cm)、中段结石(1.1*0.5cm),右肾积水(1.7cm)。
初步诊断:
1.左肾结石
2.左侧输尿管上段结石
3.右肾多发结石
4.右侧输尿管上段、中段结石
5.双肾积水
2016年11月08日 10:00
患者,张X,男,33岁,于2016-10-27 13:06:18:000入院。
(第二次手术后诊断)目前诊断:1.右肾多发结石 2.右侧输尿管上段、中段结石 3.右侧输尿管支架置入术后 4.双肾积水 5.左肾、左输尿管结石碎石取石术后 6.左侧输尿管上段狭窄 7.复杂性尿路感染 8.右肾多发肾乳头钙化
讨论时间:2016年11月08日 9:30 地点:医生办公室
参加人员:XX副主任医师;石X护士长;陈X主治医师;住院医师:石X、王X、陈X、张X;
主持人:窦X主任医师
主管医师石X汇报病例资料:患者因“左腰腹部胀痛1天”入院;查体:左肾区叩痛(+),右肾区叩痛(-),双侧输尿管行程区压痛(-);我院泌尿系彩超提示:左肾结石(0.6*0.4cm),左侧输尿管上段结石(1.2*0.6cm)伴左肾积水(1.5cm)。右肾多发结石(0.8*0.6cm),右侧输尿管上段结石(1.0*0.5cm)、中段结石(1.1*0.5cm),右肾积水(1.7cm)。双肾CT及静脉肾盂造影提示:右肾多发结石,左肾结石,双侧输尿管上段结石,双肾中度积水。于2016-10-28在全麻下行经纤维软性肾镜下左侧输尿管上段、左肾结石碎石取石术+右侧输尿管上段狭窄内切开术+输尿管镜下双侧输尿管支架管置入术,术后患者恢复佳,术后复查血常规、电解质、肾功能未见异常。于2016-11-03在全麻下行经纤维软性肾镜下右输尿管中、上段结石、右肾结石碎石取石术+输尿管镜下右侧输尿管支架置换术,术后予以“头孢米诺3.0 bid”抗感染治疗。于2016-11-05下午患者出现发热,2016-11-05下午抗生素调整为“哌拉西林他唑巴坦钠、左氧氟沙星”,后患者仍反复发热,体温最高达39.2℃。11-05、11-07血常规结果相近,白细胞20*10^9/L左右,N%最高达89%。多次查尿常规未见异常。复查术后腹部CT:双肾未见阳性结石,肾周未见渗出等炎性改变。11-7下午患者再次出现高热,遂抗生素调整为“亚胺培南西司他丁1.0 bid”继续抗感染治疗。目前患者无咳嗽、咳痰,无流涕、鼻塞,无腰痛、血尿,无腹泻等症状。
王X医师:患者软镜取石术后发热,血象明显升高,术中患者肾盂腔内尿液浑浊,提示存在肾内积水感染,因术中肾盂腔内压力较高,可能导致肾盂腔内感染性尿液部分逆吸收入血或进入肾周,故患者目前发热考虑感染所致,治疗方案首选加强抗感染治疗,待血象下降后降低抗生素等级。
张X医师:同意王X医师意见,但是同时应考虑过敏因素存在,因双J管材料主要成份为硅胶,部分人群可能对硅胶过敏导致发热,但不会引起血象明显升高,暂时加强抗感染治疗,必要时再拔除双J管。
石X护士长:患者留置导尿管中,患者目前尿液淡黄,尿常规检查无异常,可考虑拔除导尿管,减少易感因素。
窦X主任医师:患者目前反复发热,但无不适症状及阳性体征,血象显著升高,首先考虑感染所致,治疗上予以“亚胺培南西司他丁”抗感染治疗。同时应该警惕霉菌感染可能。目前已送血液及尿液标本行细菌培养,待培养结果出来后,进一步调整治疗。如患者血象下降后仍有发热,可考虑拔除双J管。
讨论结果:予以“亚胺培南西司他丁”抗感染治疗,如血象正常后,体温恢复正常后,降阶使用抗生素。如患者血象下降后仍有发热,可考虑拔除双J管。治疗过程中随访血常规变化,注意患者体温变化。
2016年11月09日 11:30
患者昨下午17:43体温再次升至38.9℃,予以退热、抗感染、输液等对症治疗后,患者大汗后体温恢复正常。今晨患者无发热,自觉轻度头痛,无其他不适症状。查体:双肾区无明显叩痛。复查血常规:WBC 10.42*10^9/L,N% 81.1%,血象明显下降。肾功能、电解质未见异常。肝功能:-GT 200.1 U/L,ALP 147.5 U/L,转氨酶正常。待患者感染控制后,复查肝功能。目前患者血象明显下降,继续予以“亚胺培南西司他丁”抗感染治疗,继观患者病情变化。
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