讨论一个尿路真菌感染病例

dearhang · 发表于 2008-4-19 15:08:00

各位大侠，今天会诊碰到一个病例，在此特向大家请教一下:
   男性病患，77岁，脑出血后遗症,卧床2个多月，基础病有高血压、糖尿病。2个星期前，发热T达39度左右，尿分析有WBC2+，潜血2+，血象也稍高WBC12.3G/L，考虑尿路感染，予以依替米星治疗，4天后体温血象正常。发热的第二天，予以尿培养及药敏试验。一星期后得结果为白色念珠菌，氟康唑和伊曲康唑耐药，两性霉素B和氟胞嘧啶敏感。目前患者体征较正常，尿分析有白细胞3+，潜血+，血象体温正常，肝肾功能正常，CRP19。
      我的会诊意见：1、尿分析提示尿路感染，且为糖尿病病人，卧床，考虑真菌感染。
                           2、氟康唑药敏提示耐药，但体外试验和体内疗效不一定一致，且氟康唑对念珠菌效果较好，况且不宜使用两性霉素B，所以暂予以氟康唑口服，观察病情变化。
                           3、用药前再次尿培养，确定病原菌。

请大家指正指正，会不会标本污染的可能？？先谢谢了

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温暖 · 发表于 2008-4-19 15:08:01

再培养两次，一是排除标本污染，二是等培养结果确定后，更合理应用抗菌药物

楚楚 · 发表于 2008-4-19 15:08:02

[h1]回复 #1 pretty_bbu 的帖子[/h1]

卧床二个多月，那么该病人一定使用了导尿管吧？尿培养结果为白色念珠菌，定量情况怎么样？一可能为污染菌，二可能只是菌尿症，而且目前患者体征正常，因此认为暂时不必抗真菌。

星火 · 发表于 2008-4-19 15:08:03

[h1]回复 #1 pretty_bbu 的帖子[/h1]

同意会诊意见!很好的案例,也提供了一个思路:会不会标本污染的可能？？
1、患者尿路感染存在与（是否）导尿管使用或抗菌药使用有关及其它因素，所以评估导尿管使用或抗菌药使用很有必要，排除外源因素是控制感染的一个重要措施？
2、患者自身血糖高，是内源性引起感染的一个不可忽视的因素；
3、标本污染问题存在？是一个质量检验的因素？一周前培养的结论对临床的指导意义有待讨论？
需要临床微生物专家参与讨论，供参考！

茉莉花 · 发表于 2008-4-19 15:08:04

尿培养出白色假丝酵母菌需要一周时间？？我们培养一般要同时做镜检的，而且有酵母菌生长的话常常24H就可见到菌落，只是小一点。

传一张尿培养标本直接涂片湿片镜下（培养结果为白念，24h生长出可见菌落）：

[ 本帖最后由茉莉花于 2008-4-19 22:12 编辑 ]

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safihu · 发表于 2008-4-19 15:08:05

会不会是污染，是需要微生物学专家参与的问题，相信你也在为微生物室的现状而困扰。

小敏鱼飞 · 发表于 2008-4-19 15:08:06

先谢谢大家，实在受益菲浅！！
1、温暖，因为考虑到糖尿病病人，所以建议用了抗真菌药。这个是肯定要再次培养的，所以要求医师在用药前培一次，如仍为白念，继续氟康唑，不是的话要考虑停药。
2、楚楚，呵呵，真让我汗顏啊！患者是大小便失禁的，肯定有导尿管，定量的情况没注意，惭愧啊。:L :L 要向您好好学习啊，我的考虑不够全面，谢谢
3、标本污染只是一个不能排除的因素，因为我们医院细菌室的培养结果实在让人担心啊，药敏也是仅作参考。培养报告出得那个慢呀！

茉莉版主，您的提示很好，谢谢！我要和细菌室的老师探讨一下这方面的问题。

小敏鱼飞 · 发表于 2008-4-19 15:08:07

另外，依替米星只用了4天，且第一次培养是用药第二天做的，应该不是二重感染:)

茉莉花 · 发表于 2008-4-19 15:08:08

原帖由 pretty_bbu 于 2008-4-20 00:37 发表

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先谢谢大家，实在受益菲浅！！
1、温暖，因为考虑到糖尿病病人，所以建议用了抗真菌药。这个是肯定要再次培养的，所以要求医师在用药前培一次，如仍为白念，继续氟康唑，不是的话要考虑停药。
2、楚楚，呵呵， ...

导尿管取材过程是怎么进行的？导尿标本是很容易污染的，这里又牵涉到标本取材的问题，提供一些资料：
对留置导尿者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用联空针筒的细针斜穿管壁抽吸尿液，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。也不可从集尿袋的下端管口留取标本，或集尿袋内的尿液也不能用作培养的，因为其中存在大量污染菌。

这里要提示的是：长期留置导管病人常规尿培养没有临床意义，因为有大量的定植菌可能被培养出来以致误导临床用药。

请关注一下临床医生护士取材的过程！

[ 本帖最后由茉莉花于 2008-4-20 22:06 编辑 ]

小敏鱼飞 · 发表于 2008-4-19 15:08:09

:L :L 这个取材程序也是个困扰我们的问题,如果是医师取样都不敢保证操作正确,而有些科室是护工取的,更无话可说了.
嗯,要仔细盘问一下该病例的经治医师先.
谢谢!:handshake