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非结核分支杆菌病不容忽视
中华结核和呼吸感染 2000年第5期第23卷 述评
作者：何国钧
单位：何国钧（200433 上海医科大学呼吸病研究所，上海市肺科医院）
非结核分支杆菌病系由结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的非结核分支杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)引起的疾病。NTM迄今已发现100多种，其中有37种已见致病病例报道。
NTM病多发于发达国家，少见于发展中国家，故有人认为NTM病与结核病呈相印而相反的关系［1］。由于我国结核病控制项目的实施和取得的经验进一步完善了现代结核病控制的策略和方法［2］，可以预期在新世纪，我国结核病的疫情将会有明显的下降。且由于人类免疫缺陷病毒/艾滋病（HIV/AIDS）正迅速在亚洲蔓延，将会对NTM病的发生带来重大影响。我国NTM感染率不低。1990年对27个省、市、自治区进行第三次全国结核病流行病学抽样调查（简称流调）的结果表明，NTM总感染率为15.4％。其中感染率最高的省份为浙江省，为44.9％；海南省次之，为43.8％；西藏自治区的NTM感染率最低，为1.9％。总的趋势是，南方高于北方，沿海高于内地，气候温和地区高于寒冷地区。早在1979年第一次全国流调时就发现，山东、山西、江苏、吉林、陕西、湖南、上海、北京六省二市的682株抗酸杆菌中NTM检出率为4.3％。大致和美国、加拿大相近。从以上两组资料来看，我国和NTM病多发的发达国家一样，存在NTM病发生的条件。
NTM主要引起肺部病变，尚可引起全身其他部位病变，常见的是淋巴结炎、皮肤软组织和骨骼系统感染，对严重细胞免疫抑制者还可引起血源性播散。
NTM引起的院内感染，也是不容忽视的问题。由于人工脏器置换增多，如眼白内障的晶体置换以及人工骨关节的置换，均已有NTM感染致病的报告，还有乳房增大成形术后的伤口感染和血液透析与腹膜透析伴发的感染等［3］。据初步了解，我国4个省的局部地区已发生数起因手术或注射引起的NTM院内感染。第一起为湖南省常德市发生的46例NTM感染，遗憾的是未鉴定菌种。第二起也是最严重的一起为深圳某医院在同期292例手术中，共发现168例术后局部由脓肿分支杆菌引起的暴发感染［4］。第三起为福建省南平市因肌内注射引起的脓肿，其中59例证实由偶然分支杆菌引起。第四起为河北省辛集市某诊所因肌内注射引起皮肤及深层组织溃烂化脓，经菌型鉴定证实为脓肿分支杆菌引起。
龟分支杆菌和偶然分支杆菌属快速生长NTM（简称RNTM），是造成院内感染的主要NTM，且有报道散发的、社区获得性感染已见于美国的大部分地区［3］。最近有人总结的NTM病患者103例中，经菌型鉴定为RNTM者58例，占56.3%；其中偶然分支杆菌病38例，龟分支杆菌病30例。上述资料说明，RNTM在NTM中扮演着重要的角色。
据不完全统计，国内仅报告社区获得性NTM病123例，其中上海市肺科医院占96例［5］。虽然在1999年召开NTM病诊治进展研讨会时报道的病例数有所增加，但和我国上述NTM病存在的发病条件相差甚为悬殊，固然受到检查和鉴定菌种方法的限制，总的说来系对本病的重视程度不够。
国外经验告诉我们，随着HIV/AIDS的流行，NTM病的发病率迅速上升。如前所述，HIV/AIDS正迅速在亚洲蔓延，目前严重威胁着我国，所以对NTM病已不容忽视。
针对上述情况，应重视以下四个问题：
1.进一步了解我国NTM感染情况、NTM病的疫情和地区分布的特点：2000年我国将进行第四次全国流调，如有条件应对流调新发现患者中痰培养出的抗酸杆菌全部进行菌型鉴定。这样不但有益于流调查出的新患者，且可以进一步提供NTM病在我国的确切流行情况。
2.加强NTM的检测工作：各大区，甚至有关省市，应在现有的基础上重点培训和装备已有一定基础的检验中心，做好菌型鉴定工作，并逐渐推而广之，使能及时检出NTM，且有能力进行各种NTM 致病菌种的药敏试验。NTM的药敏试验应包括多种有关抗生素。如仅停留于原有的抗结核药物品种，难以正确和全面指导NTM病的治疗。
3.制定新的NTM病诊断标准：1987年我国在海南省召开的非典型抗酸菌病研讨会上，制定了非典型抗酸菌病诊断试行标准，做出了重要的历史贡献。25年以来，由于对NTM病研究的进展和对NTM病认识的深入，且考虑与国际接轨，重新修订我国NTM病诊断标准已刻不容缓。
4.制订NTM病的治疗方案：由于NTM病的致病菌种很多，应选择常见或较常见或危害性较大的NTM病制定治疗方案，使基层遇到NTM病治疗时可有所借鉴，不致作难。
就原则而论，正确的治疗离不开正确的诊断，而诊断标准最重要的是其准确性、适用性和方便性，前两项尤为重要。从治疗方面讲，象NTM病这样致病菌种繁多的疾病，其治疗方案暂时不可能全面，也不会一蹴而就，只能按上面所说，即选择常见、较常见或危害较大的NTM病制定治疗方案，而且还必须在深入研究中逐步完善。制定治疗方案必须考虑准确和实用。但某些NTM病的治疗涉及到应用较贵重的抗生素，故在对实际病例实施治疗时，必须结合国情和本地实际情况参考治疗方案，并兼顾到费用/效益关系。因NTM病也存在细菌耐药问题，所以从治疗开始就必须考虑规范治疗和增强患者的依从性。只有这样才能控制和减少细菌耐药性的产生。在实际个案中，我们是有过这样的教训的。认真做好这一点，也是在NTM病治疗中控制医疗费用不合理增长的重要环节。
NTM病的防治和其他肺部感染性疾病一样，涉及许多问题。深入进行流行病学调查和加强基础研究，虽是很重要的两个方面，但针对目前临床的紧迫问题，如细菌学检查（包括菌型鉴定）、诊断标准和治疗方案，无疑更为重要。
（注：为了适应NTM研究的进展以及与国际接轨，本刊将国内命名的龟分支杆菌龟亚种和龟分支杆菌脓肿亚种统一为龟分支杆菌和脓肿分支杆菌）参考文献
1，何国钧，潘. 非结核分支杆菌病. 中华结核和呼吸杂志，1998，21：131-134.
2，端木宏谨. 我国结核病控制工作的进展. 实用肺科杂志，1999，6：1-4.
3，Preheiw LC. Other mycobacteriosis. In：Bennett JC， Pulm F, eds. Cecil textbook of medicine. 20th ed. Philadelphia: Saunders，1996. 1690-1691.
4，扈庆华，李良臣，刘军，等. 术后龟分支杆菌脓肿亚型的暴发感染. 中华结核和呼吸杂志，1999，22：393-395.
5，夏祥新，桂晓红. 非结核分支杆菌病96例临床分析. 中华结核和呼吸杂志，1999，22：239-241.
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发表于 2010-5-1 11:26:00
发表于 2010-5-1 11:26:01
