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化内镜的感染控制进展
随着医疗技术的发展和进步，各种消化内镜在临床上的应用越来越广泛，为疾病的诊治与预防起到了积极的作用。但是作为一种侵入性的诊疗方法，通过内镜传播感染的可能也越来越引起人们的重视。到70年代初，为预防内镜引起感染而采用的内镜消毒开始受到关注，70年代中期第一代高水平液体化学杀菌剂（1iquid chemical germicides, LCG）上市，戊二醛就是其中之一，这使得内镜及其附件的高水平消毒成为可能。1978年美国手术室护十学会杂志颁布了第一份内镜洗消的规范，从此内镜洗消开始进入了标准化的时代。1979年英国消化病学会也台了一部内镜消毒规范，但是均非法规性文件，当时人多数内镜洗消仍未按规范操作。1994年美国FDA制定了内镜消毒规范，并要求内镜从业人员参照执行。此后很多国家都开始制定相应的内镜消毒规范，并且每隔一段时间就对规范进行，要求也越来越严格。2004年我国卫生部公布了《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》，使国内的内镜消毒工作走上了有法可依的正规化道路。尽管如此，由于国内内镜检查数量越练越多，内镜的结构也越练越复杂，而医院内镜数量却很少，使用频率非常高等原因，给内镜消毒带来许多困难，是造成医院疾病交叉感染和医源性传播的重要途径。因此，正确地对内镜进行消毒，预防与控制内镜引起交叉感染和危害，对患者和工作人员有极重要的意义。
一、内镜相关感染传播的研究现状
与内镜其它的并发症（穿孔、出血、心血管意外等）相比，感染似乎显得“微不足道”，发生率也很低，1993年美国消化内镜学会统计内镜相关感染的发生率是1/180万。但是这一数字也许只是冰上一角，实践的内镜相关感染率也许远远高于这个数字，特别是在内镜清洗消毒不严格的国家和地区。内镜相关的感染可以分为三类：（1）病原体通过污染的器械从病人传播到病人（外源性感染）：（2）在内镜操作过程中导致胃肠道腔内的病原体通过血液进入易感器官或者人工移植物造成的感染（内源性感染）；（3）病原体在工作人员与患者之间的传播。在实际工作中很难判断病原体究竟是怎样传播的，文献报道最多的是内镜被污染后再传播给患者，对病原体的具体来源多数难以确定。内镜相关感染传播的病原可以是细菌、病毒或者真菌。
（一）细菌感染 细菌感染往往比较容易发现，因为多数细菌感染潜伏期短，患者往往很快就表现出临床症状。从1974—1987年，全球共报道了84例内镜导致的沙门氏菌感染，造成沙门氏菌感染的原因都是用于没有严格执行内镜清洗消毒规范所致，比如内腔管道清洗不够、消毒剂失效、消毒时间不足等。1974—1993年全球报道45例内镜相关铜绿假单孢菌。除内窥镜本身消毒不充分之外，细菌容易在潮湿之处生长往往是促进传播的重要因素。在一些病例中，与内窥镜相连的未充分消毒的洗涤水瓶也成为了传染源。此外十二指肠镜的气水孔道以及抬钳器孔道为能充分清洗及干燥进行清洗和干燥也是造成ERCP时假单胞菌感染的原因。内镜清洗消毒不严格也会导致幽门螺杆苗的感染。Fantry GT等报道在对HP阳性的患者进行内镜操作后，高达61%内镜被HP污染，但是常规清洗消毒后可以完成去除HP。
（二）病毒感染 明确病毒感染与内镜操作之间的关系非常困难，因为病毒感染潜伏期往往较长，或者是感染着未表现出明显症状，因此对病毒感染的确定较困难。
乙肝病毒是一种对消毒剂敏感的病毒，很容易被杀灭，很少有关于内镜传播乙肝的报道。Morris等曾报道了2例内镜传染HBV的病例，均与内镜消毒不充分及未进行全管道刷洗有关。在5项前瞻性的研究中，有120名患者接受内镜检查时所用的附件及内镜先前曾用于乙型肝炎病毒感染者。在随后6个月进行的随访中，原先乙型肝炎病毒（HBV）血清阴性的患者末出现临床或血清学上的乙型肝炎证据。在4项其它的前瞻性研究中，对共计722名HBV血清阴性的患者在内镜检查后进行了长达12个月的观察。这类人群中，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性的发生率高达9.6%。尽管患者间的内镜操作只进行了最低限度的消毒，但仅有3名患者发生了血清转化，没有任何血清转化被认为与内镜操作有关，因为这些患者接受内镜检查时所用的设备先前不曾用于感染者。此外，其血清转化率低于未接受内窥镜检查的对照人群的血清转化率。因此只有遵循现行的内窥镜清洗和消毒指南时，在内窥镜操作后乙型肝炎的传播一般不会发生或非常罕见。
HCV感染在西方国家比较常见，因此国外对HCV感染非常重视。Bronowicki等报道了2例患者接受结肠镜检查后感染了HCV，而使用的肠镜此前刚好为一位HCV感染的患者做过检查。造成感染传播的原因可能是工作孔道清洗不够，也可能与该中心不完善的消毒技术有关，比如污染的静脉管路、注射或静脉用麻醉药物多次使用有关。如果严格执行现行的消毒规范，则可以避免HCV的传播。Ciancio等在一项多中心前瞻性的组群研究中，观察了8260名HCV血清阴性并接受了内窥镜检查的患者，所有的中心遵守了国际上普遍接受的内窥镜清洗和消毒指南。全部8260名患者，包括912名接受内窥镜检查时所用的设备先前曾用于HCV携带者，在其内窥镜检查后6个月进行的随防研究中，仍然表现为血清阴性。
内镜相关的朊毒体感染是非常严峻的问题。西方国家对疯牛病的恐慌已成为严重的社会和政治问题，经内镜传播朊毒体在理论上是可能的，幸运的是目前全世界还没有相关的病例发现。目前尚无法确定常见液体消毒剂对朊毒体的杀灭效果，因此，欧洲消化内镜学会（ESOE）建议，如有可能，避免对已知的vCJD患者进行内窥镜检查。若内窥镜检查不可避免，ESGE建议使用专用于vCJD患者的设备，或使用接近于其使用寿命、在使用后可以销毁的设备，或将设备隔离起来，直至下一个vCJD患者使用。由于目前使用最广泛的液体消毒剂戊二醛有固定蛋白质的作用，因此在欧洲很多国家禁止使用戊二醛消毒内镜。
HIV也是一种对消毒剂非常敏感的病毒，用清洗剂对内窥镜进行手工清洗，可以清除设备上99.0%以上的病毒，随后用戊二醛进行至少2分钟的消毒，可以完全清除内窥镜上的病毒。SARS冠状病毒可以在肠道粘膜的淋巴组织中检测到，理论上也存在通过内镜传播的危险。有研究表面SARS冠状病毒对各种低水平消毒剂非常敏感，因此严格遵守现行的对内镜进行高水平消毒规范应当可以避免SARS通过内镜传播。
二、内镜的清洗消毒方法
1、清洗是预防内窥镜检查导致的感染传播的第一步、也是最重要的一步，是用洗涤剂溶液对内窥镜进行手工清洗。手工清洗可以将内窥镜通道内形成细菌生物膜的几率降到最低程度。清洁和消毒的效率取决于操作人员，因此，要想实现可靠的消毒控制，培训和质量控制是很重要的，在流动水下使用纱布及毛刷将内镜表面和腔道内进行刷洗，内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。初步清洗的目的是去除人的污物。
2、全浸泡消毒将内镜及所有管腔内均充满消毒液，各国推荐的消化内镜浸泡消毒时间不完全相同，2%的碱性戊二醛10—25分钟，0.35%的过氧乙酸5—10分钟。我国规定2%的碱性戊二醛胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟，结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
3、终末漂洗 浸泡消毒结束后，先向内镜管道内注入空气，排出多余的消毒液，再将内镜浸泡于清水中并连接好全管道灌流器进行漂洗。充分的漂洗可以预防残留的消毒剂对皮肤或粘膜造成的损害。漂洗用水应该是经过0.2μ1滤器过滤的水，或者具有达到饮用标准的水。
4．干燥和贮存 漂洗完内镜后用空气吹洗所有腔道直至其完全干燥为止，再用酒精冲洗所有腔道后用空气再将酒精吹干。内镜干燥处理非常重要，多数发达国家的规范要求每做完一例患者，清洗消毒完该根内镜后都要进行干燥，我国规定仅在最后一例患者检查完、内镜贮藏前进行干燥处理。干燥内镜可以将内镜引起的医源性感染的风险降到最低，因为最后使用的漂洗用水也存在污染的可能，如果每检查完一例患者都进行内镜干燥处理，则会把漂洗用水污染导致内镜污染的可能降到最低。干燥完成的内镜在储镜柜内存放，镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。
三、消毒剂的选择
内镜之所有能达到现在的高水平消毒与各种高效的液体消毒剂是分不开的，目前世界上使用最多的消毒剂仍然是戊二醛、但是戊二醛也存在着许多缺点，比如对人体有伤害、不能去除朊毒体，污染环境等。过氧乙酸以其效果好、消毒时间短的优点逐渐被各国认可，欧洲许多禁止使用戊二醛的国家均采用过氧乙酸作为内镜的消毒剂。酸化电位水足近年来新出的内镜消毒剂，具有高效、低毒、无污染等优势，在日本及我国均有使用，但其潜在的对内镜损伤的可能也引起了人们使用它的顾虑。
（一）戊二醛
是目前最常用的内镜液体消毒剂，戊二醛的生物杀灭作用是由于其对巯基、羟基、羧基以及氨基酸基团的烷化作用改变了微生物RNA、DNA以及蛋白质的合成过程。戊二醛具有广谱抗菌活性。一些研究人员发现，2%戊二醛水溶液经碳酸氢钠缓冲至pH7.5-8.5能在2分钟内有效杀灭细菌繁殖体，10分钟内有效杀灭真菌和病毒，20分钟内有效杀灭结核分枝杆菌，3小时内有效杀灭杆菌和梭菌属芽孢。内镜高水平消毒时间为室温浸泡时间10分钟（中国），20分钟（欧美），使用时间可持续至14～28天，而且戊二醛与内镜相容性好，性价比较高。但是戊二醛也存在着许多缺点，包括刺激及过敏作用，能引起皮炎、结膜炎、哮喘等。戊二醛还会固定有机物，使之不容易从内镜的表面去除，特别是可以是朊毒体发生交连，固定在内镜表面，无法去除，因此在欧洲许多国家禁止使用戊二醛消毒内镜。此外戊二醛难以分解，排到自然界中会污染环境。在我国，目前克雅氏病的朊病毒的流行局限性，以及戊二醛的稳定性，所以还以戊二醛作为内镜消毒的主要的消毒剂。
（二）过氧乙酸
是一种强氧化剂，其作用机制被认为类似于过氧化氢，通过导致蛋白质变性、干扰细胞壁通透性以及氧化蛋白质、酶和其他代谢物的巯基与硫键发挥作用。浸泡5分钟杀死分枝杆菌，10分钟能杀死细菌芽包。目前市场上有0.2%和0.35%两种过氧乙酸制剂，前者用于内镜消毒机，后者以强生公司生产的Nu Cidex为代表，高水平消毒时间为5分钟，灭菌时间为10分钟，环境污染小，过氧乙酸的缺点是价格昂贵，对于橡胶、黄铜、铜、普通钢以及镀锌铁具有腐蚀作用，但上述作用可通过添加物以及调节pH进行降低。过氧乙酸在稀释时性质不稳定，例如1%过氧乙酸溶液在6天时间用过氧乙酸的。
（三）酸化电解水
酸化电解水杀菌杀病毒效果强大，时间短，对环境也没有污染。酸化水是通过电解加入微量氯化钠的自来水溶液而制取的，溶液中的氯离子（CI-）少部分被电解为有效氯（HOCI），其余未被电解的氯离子（CI-）进入酸化水溶液中，电解与未电解氯离子比例取决于电解槽的电解效率。酸化水中的有效氯（HOCI）具有强氧化性，是主要杀菌因子。自从1993年酸化水在日本医院应用于内镜消毒之后，酸化水作为一种新型绿色环保型消毒剂就受到业界的广泛关注。由于酸化水具有瞬间杀灭致病微生物的显著优点，杀菌速度远远优于戊二醛、过氧乙酸等传统内镜消毒剂，但是酸化水最大缺点是对金属有一定腐蚀作用，如何把握既能有效消毒又不损坏内镜器械是今后要研究的课题。
（四）邻苯二甲醛
邻苯二甲醛是由FDA批准的一种新产品，在美国大量使用于内镜消毒。它含有0.55%1，2-苯二甲醛。与戊二醛比较，邻苯二甲醛有若干种潜在的优点。它达到高水平消毒的时间为5分钟，具有宽泛的pH值范围3-9，具有极好的稳定性，而且也不刺激眼睛和鼻。此外，邻苯二甲醛使用前不需要激活。这种产品已经FDA批准用作为软式内镜的液体杀菌剂/高水平的消毒剂。
四、内镜清洗消毒机的选择
目前，在绝大多数国家越来越严格的规则都使手工清洗消毒花费的时间太长了。当使用2%戊二醛溶掖时，在大多数欧洲国家最垣浸泡时间是20分钟。一些国家如法国，在刷洗内镜后需要两个5分钟的清洗步骤，这样清洗消毒时间超过了45分钟。而自动清洗消毒机则可以在15分钟内完成相同工作，节省了护士的时间。
清洗消毒机的趋势是：为了清洗消毒机有可重复的程序（对一消毒机的清洗消毒程序进行认证的最前提条件）、程序必须是全自动的，用户不能修改任何重要参数：化学试剂、接触作用时间、温度等：为了化学试剂每次都能提供相同功效并防止交叉感染，化学试剂（清洗剂和消毒剂）的重复使用现在被禁上了。所有的内镜清洗消毒机在温和的温度（40℃至58℃）下使用低浓度的一次性化学试剂。这个温度允许较低的试剂浓度，这样每次使用后试剂的丢弃成本也低一些。另一个趋势是每个清洗消毒舱内只放一条内镜以避免有任何交叉污染的可能。另外一个问题是清洗消毒机自身被污染的可能性。所以清洗消毒机必须提供无菌漂洗水，并且必须建立一套机器的自我消毒程序以防止或消除任何机器污染。
清洗消毒机及其专用化学试剂必须经过现场模拟检验（人工污染内镜）才能通过认证。
对于清洗消毒机的使用，以下几个问题需要注意：
在使用清洗消毒机或手工消毒之前，进行彻底的手工刷洗预处理是一个基本的步骤。
漂洗用水的质量：经常的，内镜进行了正确的消毒，但是被有问题的漂洗水给再次污染了。
另一个导致污染的重要原因是内镜未能进行正确连接，使一些管道（附加管道、抬钳器管道等）没有得到应有的清洗或消毒：新的欧洲标准需要更高的安全性：内镜清洗消毒机将可以检查有无管道堵塞或管道没有连接，而且所有重要的参数必须有两个传感器。
五、内镜清洗消毒人员的培训
从事内镜治疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。培训内容应当包括个人防护知识、国家关于血源性病原体职业暴露的相关规定、内镜及附件清洗消毒的程序、内镜的构造及保养知识、疾病的传播知识、安全工作环境的维护、高水平消毒剂的使用及医疗废物处理等内容。培训形式可采用理论授课与实践操作相结合的模式。这种形式的培训应该每年举行一次，并对相关从业人员进行资格认证，以确保内镜感染控制的有效性。培训单位可以是当地的内镜质量控制中心或者是相关的学会，上海市内镜质控中心每年9—10月份均举办针对全市内镜从业人员的培训，合格者发给资格证实，取得了良好的效果。
六、内镜清洗消毒的质量控制
内镜清洗消毒必须有严格的质量控制，这也是保证消毒效果的重要因素。作为质控工作的一部分，严格做好清洗消毒记录是非常重要的。记录内容包括操作日期和时间、患者的姓名和住院号、操作医师姓名、内镜型号、洗消内镜的工作人员。必须严格遵守所有内镜洗消过程，不得随意更改，使内镜清洗消毒的过程有严格的可追踪性，一但发生感染，能够及时准确地判断哪个环节可能出现问题。消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。定期对内镜消毒效果进行生物学监测，采样时要用全管道灌流器将内镜每个腔道的样本均采集到，然后进行细菌培养，生物学监测可以每年进行一次。如果发现了内镜相关的感染或可疑感染病例，应当立即向医院感染控制部门或者疾病预防控制中心报告。
消化内镜的感染控制进展.doc
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2009-6-13 20:54 上传
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