连云港23名患者血液透析后现贫血症状 1人死亡（22楼曝真相）

dearhang

连云港一尿毒症患者血透中死亡，医院赔钱不解释http://news.cntv.cn/society/20111225/115849.shtml
关于此次突发事件，站在院感科的角度我们应从哪方面开展自查？请各位高手赐教。



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yhy8562243

好可怕，病人出现的都是心衰症状，应该好好查一查了。谢谢！

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我认为可能与透析水的质量、透析液的污染、水的硬度、特别是余氯超标有关。请检查水处理的各项指标有无关系。您们医院的水处理是中央供水还是单独供水。

monkeywdl

现在我感觉做感控工作有点要象“百事通”了。出了这种事，到时又要找个替罪羊。不要再弄到院感科或血透护士长头上了吧。其实要无处罚的找原因。3楼老师说的水质问题确实要查一查。水质的质控要从源头抓起——一要制水、供水系统合理，二是制水、供水系统使用中日常维护、水质监测到位，是一个系统工程，要一环一环，环环相扣。

chenhui

从描述中可以看出有这样几点:
　1、病人出现异常感觉不是一两天的事并已说出了自己的不适，作为血液透析室人员是否应该引起注意；　2、多名患者发生相似的症状，医师护士没有警觉；
　3、血液透析室需要相关部位维护，出现不正常情况时应首先由血液透析室提出，如果平时的日常维护到位，此次出现不正常现象而没有向有关部门提出来或没向上反映，还是因没有想到是自己内部的事。
  如果是上述三点血液透析室的人员是有责任的。
　4、如果反映了但仍无人处理则与血液透析室的工作人员无关。
　5、对于水质院感科是要进行监测的，每月一次，监测到位、水质不达标向相关部位反映了、也督促他们去做了，无论结果如何，院感的工作做到了，就不是院感科的问题。　
　以上仅为个人看法。






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马车

本帖最后由 手榴弹 于 2012-1-2 13:00 编辑

中国江苏网12月28日讯(郭砚秋 于灵芝 戚阜生) 近日，江苏省连云港市第二人民医院23名患者在最近几次血液透析后，均出现呕吐、发抖、乏力等不明原因的贫血临床症状，其中一名周姓患者死亡。

　　据该院医政处赵处长介绍，目前，血透病人中出现类似贫血症状的共23例，其中一名患者经抢救无效死亡，同时，该患者伴有糖尿病、冠心病、脑梗塞、高血压等病史。至于这名患者的死亡与此次血透事件是否有关，赵处长解释，如果经过鉴定，确属医院责任，医院将全面承担。

　　目前，连云港市第二人民医院已停止血液透析治疗，并将全部血透患者分流到其他医院治疗。23日中午，由江苏省卫生厅医疗专家、护理专家以及设备工程师等8人组成的调查小组赶到了连云港市第二人民医院，专家组将相关透析设备重新进行调试安装，并对透析过程中使用的水处理系统设备等存在的可疑耗材进行了更换。现已将相关样本送往杭州、北京专业机构检测。

　　此次血透事件到底是医疗技术事故还还是责任事故？患者及家属期待着卫生厅专家的调查结果。

感触：这样的群体症状出现肯定首先考虑的是透析室可能存在的问题。起码是血透室应急预案中应该包含的常见内容。

黑旋风

但愿最后的板子不要又打到院感科！

马车

首先想到的是2009年我国某省发生的透析水污染事件。透析水中氯胺含量大大增高导致血红蛋白含量迅速下降，引起严重的贫血反应。这可能也是这个缘故吧！其它的因素比如：透析液低渗？消毒液残留？透析机恒温器失灵？血流速率高？

wrl196556

那么 多例患者出现了问题，确实应该考虑本身存在的问题，同意同道的意见，应该加强监督与管理。

幻月幽狐

管理不到位啊，在事情苗头出现的时候就应当要高度重视才行啊。
等到想亡羊补牢的时候，就晚了。唉