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三月份在每月对血透中心进行透析用水及透析液的常规监测中，我院阳性区的一台透析机的透析液菌落超标：1100CFU/ML,起初以为是在采样过程中污染所致，可在经两次复查后结果仍然超标：884CFU/ML,菌种为：施式假单胞菌G-杆菌。即引起重视。
由于对血透方面的相关知识点较为抽象模糊，单纯的认为只要注意分区分机透析，透析用水及透析液的细菌及内毒素监测合格就万事OK。
虽说最终的调查结果是这台血透机在消毒程序设置上出了问题。但通过此事件不得不承认无论是血透中心还是自己都存在着一定的误区及盲点。
自己的问题：1、单纯的认为反渗水=透析用水，所以每次是在反渗水输水管路的前段采样，作为透析用水送检。（此处的水样仅反映制水系统是否有问题）
2、错误的采样方法可能导致透析液的污染，影响结果判定。正确的取样方法：用注射器插入到透析液入口快速接头的密封圈以内的部位吸取样本。
3、未制定供水系统相关的消毒制度，导致血透中心自投入使用近15个月以来未做过输水管路的消毒处理。
血透室方面：1、A液、B液塑料桶在清洁、消毒处理后，未倒置空干。
2、用于透析机酸洗的柠檬酸及消毒的次氯酸钠在半密封状态下的使用周期过长。
3、水路循环在设计安装上有缺陷，有死腔。
4、消毒完成后，未检查消毒剂是否依正常容量而减少。
说来真是惭愧之至！幸得益于论坛，恶补了一番血透方面的知识，并由衷感谢米克老师的无私帮助！
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一枝梅
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很给力!善于发现问题，持续改进，很好！！
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发表于 2012-4-13 15:51:00
发表于 2012-4-13 15:51:01
