【感控笔记-王选锭】聚焦抗菌药物临床应用长效管理

dearhang

整理丨宋慧敏       审稿丨王玉兰

抗菌药物的合理应用，抗菌药物临床应用的长效管理任重而道远，为什么那么难呢？因缺少感染专家，更缺少感染团队；临床微生物实验室仅开展常规监测，缺少主动性，缺少临床沟通能力；临床药师缺少临床经验、缺少指导临床合理用药能力…… 在这么多的困难面前，浙江大学医学院附属第二医院的王选锭教授是怎么做到排除万难? 请听他的如数家珍：


抗菌药物临床应用管理中存在诸多切实困难，解决这些问题需要两个依赖：一是依赖医生个人合理用药意识和能力，二是依赖于行政管理力度。另一方面，加强抗菌药物临床应用管理，需要建立长效机制，医疗机构由被动管理转为主动管理，实现四个转变：
√专项整治形成常态化管理；
√粗放式行政管理过度到精细化管理；
√人力管理实行信息化管理；
√事后管理转变为全过程管理。


具体措施：
一 建立完善有效的管理组织构架


这个组织构架包括以院长为抗菌药物管理第一责任人的抗菌药物管理领导小组和抗菌药物管理工作组。并且完善管理制度，各部门分工明确，各司其责。


职能部门分工明确
1. 感染管理科：为日常管理的牵头部门并具体承担临床使用的技术指导、抗菌药物合理用药知识培训、对住院病人临床使用合理性总体监控与点评协调和参与特殊疑难感染会诊等。
2. 医务科：负责落实执行药事管理和药物治疗委员会具处方权管理。
3. 信息科：负责信息化支持。
4. 监察室：负责动态监控及排名公示、抗菌药物生产和经营企业在本机构销售行为的监督和处理。
5. 质量管理办公室：负责用药指标的管理。


二切实落实抗菌药物合理应用责任考核


1.卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与主管职能部门、医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订目标责任书。
2.卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理用药情况作为院长、科室主任综合目标考核及晋升、评先评优的重要指标。
3.国家和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。


三探索有效机制，规范病原送验


我国临床病原学检查存在问题：
1.缺乏应有的重视，轻视中度感染、普通病人，普通病区标本送验率极低。
2.院感、疑难、危重感染及ICU等患者送验率高。
3.抗菌药物使用前留取标本比例很低。
4.痰液、引流液等非无菌部位标本占比高。


解决这些问题需要多部门，尤其是医护合作，互相监督可以有利于的做好以下工作：
1. 微生物标本正确采集、存储、运送。
2. 规范围手术期抗菌药物预防使用。
3. 术前抗菌药物预防使用流程落实。
4.  减少术后其他部位感染。
5.  降低不必要的静脉输注。


四开展抗菌药物处方专业点评


由抗感染专家或者临床药学专家组成抗菌药物处方点评小组，积极开展专项点评：如门急诊抗菌药物处方专项点评、洁净手术预防性使用抗菌药物专项点评、特殊使用级抗菌药物合理性专项点评、ICU等特殊临床部门抗菌药物临床使用医嘱专项点评等等。


医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，点评结果作为科室医务人员绩效考核重要依据。


五加强静脉输注抗菌药物管理作为阶段性工作重点


加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。降低门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量。2013年1月浙江大学医学院附属第二医院在医务科、院感科、药剂科的共同努力下，停止了门诊输液处方。 急诊科抗菌药物的输液处方占急诊抗菌药物总处方数由2013年的80%下降到2014年的50%左右。




六围手术期抗菌药物使用实现专业化、个性化管理


加强宣传，术前抗菌药物预防用药进行流程改造；将抗菌药物的适应范围，首剂使用抗菌药物时机、抗菌药物种类选择、术后使用抗菌药物时间、抗菌药物给药途径等做成口袋卡，一人一份，随时提醒医生。


开展针对性培训，如从医生角度来讲解抗菌药物合理应用，对话ICU医生，用工作模式和抗菌药物理念的转变来提升医生合理使用抗菌药物的意识。


七正确理解降阶梯治疗策略




王选锭教授感染诊治历程：
∞ 疑难、危重感染会诊超3000例；
∞ Case report或经验积累案例PPT超过300个；
∞从没有三药联用经历；很少两药联用；
∞单一用药贯彻到底；
∞ 停药是我的最爱（合适时间停须停的药）。


提升临床医生感染诊治水平，优化抗菌治疗方案的举措：
∞开展疑难病例讨论；
∞病例报告PK；
∞ 举办抗感染沙龙；
∞合理用药知识竞赛；
∞开展相关课题研究。


八合理用药指标数据的科学管理


加强信息化建设力度；

制订元数据及合理用药指标标准定义。
视图或SOL标准化；
元数据自动加密上报或自动提取；
加强全国及地区数据网络建设。
院、科、医疗小组数据分层比较，门急诊、住院、手术、非手术分类比较。
感悟王教授分享了合理使用抗菌药物长效管理举措及经验，但合理使用抗菌药物，延缓细菌耐药发展还需要各级政府多部门的通力协作，如医改、加强社会药店的处方管理、社会民众合理用药知识教育、农林牧畜业养殖业抗菌药物管理等等，真的是路漫漫，任重而道远…….。
图文编辑：刘欢
审稿：孙庆芬 赵静