2017版美国CDC手术部位感染预防指南 (上)

dearhang

编者按：1999年，美国CDC正式颁布了手术部位感染（SSI）预防指南，该指南明确了SSI的定义，并提供了一系列相关预防措施。次年，我国卫生部（现国家卫计委）也制定并发布了《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》。


回顾两项指南发布后的十余年，SSI的发生率确实有了显著的降低。但是旧指南中尚遗留一些悬而未决的问题，因此在今年5月，美国CDC重磅推出了最新的SSI预防指南，新的指南提出了全新和更新的循证措施。那么明年国家卫计委是否也会跟进出台全新的中国版SSI预防指南呢？So…先让我们把功课预习起来吧~（由于篇幅限制，我们将分两期对新指南内容做详细报道）



2017版美国CDC手术部位感染预防指南 (上)
检索丨高晓东
翻译丨林凯  倪玲美
审核丨杨乐


摘  要

指南要点：治疗手术部位感染（SSI）所需的人力和财力成本一直在增加。随着全美外科手术量的持续增长，手术患者也逐渐出现越来越多的复杂合并症。但据估算，近半数的SSI可以通过实施循证策略加以预防。


指南目的：为预防SSI提供全新和更新的循证建议。


证据回顾：开展针对性的系统评价，对MEDLINE,EMBASE,CINAHL,以及Cochrane Library数据库中的文献进行检索，限定时间范围为1998年至2014年4月。采用修订后的GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）标准对证据质量及其推荐策略的强度进行评估，旨在提供证据与策略之间的显著关联性。通过文献检索发现5487项潜在相关研究，经专家推荐获得研究文献104篇，根据《美国CDC手术部位感染预防指南(1999版)》的参考引文获得研究文献168篇，总共筛选出5759个文献标题和摘要，之后由两位独立评审专家对其中896篇文献进行了全文回顾。经过筛选，最终纳入170项研究，进行证据评估和分类。


研究发现：
1.在手术日前一晚（或更早时候），患者应该使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴。
2.预防性使用抗菌药物必须遵循已发表的权威临床实践指南，并应选择合理的给药时机以保证切皮时血清和组织中的抗菌药物达到杀菌浓度。
3.应于剖宫产手术切皮前预防性使用抗菌药物。
4.除非禁忌，否则在手术室内进行皮肤准备时应使用含酒精的消毒剂。
5.对于清洁切口和清洁-污染切口手术，追加的预防用抗菌药物不应于切口缝合后给药（即使存在引流管）。
6.手术切口不应局部使用抗菌药物。
7.手术过程中，所有患者血糖控制目标应低于200 mg/dL，且维持正常体温。
8.接受气管插管全麻手术且肺功能正常的患者，应于术中或术毕拔管后的即刻增加吸入氧分数。
9.不建议将禁止对手术患者输注血液制品作为预防SSI的手段。


结论及相关讨论：本指南旨在为预防SSI提供全新和更新的循证建议。另外，本指南应被纳入全面的手术质量改进计划，以提高患者安全。
图1.研究筛选流程图




推荐措施类别：

按以下标准体系对推荐措施进行分类，以反映证据或规范的支持水平（力度）:

• 类别IA：强推荐，由中高级质量证据证明有净临床收益或危害。
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• 类别IB：强推荐，由低质量证据表明有净临床收益或危害，或由已被认可的常规措施支持(如无菌技术)。
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• 类别IC：强推荐，由州或联邦标准规范提出的要求。
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• 类别II：弱推荐，任何质量证据表明临床收益与危害相当。
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• 无推荐强度/未解决的问题：低或极低质量的证据，对于临床收益或危害不明确，或无公开发表的评价实施干预措施收益与风险的关键证据。
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推荐措施：
核心内容
2006年，全美境内的住院医院（4600万台）、附属门诊医院或独立医疗机构(3200万台)大约完成了8000万台手术。2006年至2009年，约1.9%的手术发生SSIs。由于一半的SSIs是在患者出院后发生，故SSIs的数量可能被低估。


据估计，平均每例手术切口感染（SSI）所产生的费用从10443美元增长至25546美元。当SSI涉及人工关节感染或耐药菌感染时，所产生费用可能超过90000美元。本指南的核心部分（补充附录1）包含了可在手术或围术期广泛实施的SSI预防策略（例外情况也会在下文中提及）。


抗菌药物预防性使用（胃肠外给药）
1A.1.预防性使用抗菌药物必须遵循已发表的权威临床实践指南，并应选择合理的给药时机以保证切皮时血清和组织中的抗菌药物达到杀菌浓度。(推荐类别IB，强推荐，已被认可的常规措施)


1A.2.基于临床实践结果，未能对术前用药时机进行进一步改进。(无推荐强度/未解决的问题)


1B.在所有剖宫产手术切皮前，预防性给予合适的抗菌药物（胃肠外给药）。(推荐类别IA，强推荐，高质量的证据)


1C.文献检索未发现有随机对照试验对抗菌药物胃肠外预防给药剂量（根据体重调整）及其对SSI影响的风险进行评估。但有其他组织机构根据观察性研究证据及药代动力学数据提出的相关建议，可参考相关问题的“补充指南部分”（补充附录1）。 (无推荐强度/未解决的问题)


1D.文献检索未发现有随机对照试验，评估了术中追加预防性抗菌药物（胃肠外给药）对于预防 SSI的临床收益与危害。但有其他组织机构根据观察性研究证据及药代动力学数据提出的相关建议，可参考相关问题的“补充指南部分”（补充附录1）。(无推荐强度/未解决的问题)
1E. 在清洁切口或清洁-污染切口手术中，在手术室内缝合切口后，无须额外追加预防用抗菌药物（即使存在引流管）(推荐类别IA，强推荐，高质量证据）


抗菌素预防性使用（非胃肠外给药）
2A.1.随机对照试验表明，术中抗菌药物灌洗(如腹腔灌洗、深部组织或皮下组织灌洗）对于预防SSI的临床收益与危害不明确。但有其他组织机构根据目前已有证据提出的相关建议，可参考相关问题的“补充指南部分”（补充附录1）。(无推荐强度/未解决的问题)


2A.2.文献检索未发现有随机对照试验，评估了人工装置植入前用抗菌药物浸泡对预防SSI的影响。(无推荐强度/未解决的问题)


2B.1.无须为预防SSI而在手术部位涂抹抗菌药物，如抗菌药物软膏、水剂或粉剂。（推荐类别IB，强推荐，低质量证据）


2B.2.应用富含血小板的自体血浆以预防SSI是非必须的。（推荐类别II，弱推荐，中等质量）


2C. 可以考虑使用三氯生涂层缝线以预防SSI。（推荐类别II，弱推荐，中等质量证据）。


2D. 随机对照试验表明，手术室中实施一期缝合后，手术部位贴抗菌敷料对于预防SSI无明显的收益或危害。（无推荐强度/未解决的问题）


血糖控制
3A.1.实施围手术期血糖控制，且无论是否为糖尿病患者，均应设置血糖目标水平低于200mg/dL。（推荐类别IA，强推荐，中高级质量证据）


3A.2.文献检索未发现有随机对照试验评估的血糖控制目标比本指南中推荐的（200mg/dL）更低（或控制范围更窄），同样也未发现针对预防SSI而提出的围手术期血糖控制最佳时机、持续时间或实施方式相关建议。但有其他组织机构根据观察性研究证据提出的相关建议，可参考相关问题的“补充指南部分”（补充附录1）。（无推荐强度/未解决的问题）


3B.文献检索未发现有随机对照试验对预防SSI中糖化血红蛋白（A1C）的最佳控制目标进行了评估，无论患者有无糖尿病。（无推荐强度/未解决问题）


正常体温
1. 维持围手术期正常体温。（推荐类别IA，强推荐;中高级质量证据）


2. 文献检索未发现有随机对照试验关于预防SSI中体温控制提出建议：包括达到和维持正常体温的相关措施，正常体温下限或正常体温控制最佳时机及持续时间。另外，有其他组织机构根据观察性研究的证据提出了相关建议，可参考相关问题的“补充指南部分”（补充附录1）。（无推荐强度/未解决的问题）
（未完待续......）


参考文献：
Berríos-Torres S.I.,Umscheid C.A.,Bratzler D.W. ,et al.Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017[S/OL].JAMA Surgery Published online May 3, 2017.http://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2623725


图文编辑：独白
审稿：孙庆芬  赵静