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整理丨倪明珠
审稿丨李若洁
内镜由于诸多优点，在临床诊疗工作中得到越来越广泛的应用，年手术量增长十分惊人。同时，由于其特殊的结构和材质也给诊疗安全带来诸多挑战。使用后内镜清洗消毒的问题越来越多被人们所认识和关注。据循证数据显示：不够清洁的内镜不但能传播肝炎、艾滋病等，还可致人感染肺炎，或是通过传播幽门螺旋杆菌而使本来健康的检查者感染上胃炎等。下面由西安交大二院索瑶主任针对这些关键问题进行一一解答。
内镜造成医源性感染的原因
- 内镜镜体复杂的设计，不易清洗消毒：例如细菌生物膜的形成；活检抽吸管道直径为3mm至5mm甚至更小；注水/注气管道直径是活检/抽吸管道的1/15等
[/*] - 活检内镜所用的材料不能热灭菌
[/*] - 患者多，内镜少
[/*] - 医院不愿在洗消设备上投入
[/*] - 医护人员对消毒的意识比较淡漠
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内镜感染控制关键问题
很多的内镜手术相关感染都是由于内镜清洗消毒不彻底所导致的，内镜复处理每一个环节出现问题都存在隐患，通过内镜传播（或显示污染）的微生物包括：革兰氏阴性细菌、分枝杆菌、真菌、寄生虫、病毒等。
预处理
- 软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，反复送水送气10s。
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清洗
- 内镜使用后应立即在流动水下彻底清洗，用纱布擦拭外表面，刷时勿划伤镜面，进行彻底清洗，去除血迹、粘液等残留物质。旦血液及有机物干涸使清洗困难，器械被残留的有机物腐蚀极易损坏，所以彻底初洗很重要，洗好后擦干。
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测漏
- 早期发现内镜破损的唯一办法就是每次清洗前进行测漏，最大限度旋转操作部角度钮，观察30秒。
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清洗
- 每次都要对胃肠镜的送气/送水管道、活检孔道和导光软管的吸引器管道以及吸引按钮、送水/送气按钮、活检入口阀门和其他配件进行处理。在使用自动清洗消毒机进行清洗消毒之前，手工清洗是必要的流程。
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酶洗
- 酶一洗一换；有效温度＞20-22℃，而＞45℃活性反而下降；全浸泡，时间按说明。
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高水平消毒/灭菌
- 采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。
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终末漂洗
- 漂洗用水必须一次一换，以避免残留消毒剂对病人胃肠粘膜产生危害
[/*] - 漂洗和终末漂洗不要用同一容器
[/*] - 考虑到各地自来水质量不一，经检测培养有菌生长，因此终末漂洗用水应为无菌水或经孔径≤0.2ｕm的滤膜产生的过滤水，以避免二次污染。
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干燥
- 为阻止微生物在潮湿环境中生长或传播，插入部和管腔应彻底干燥。
[/*] - 因此，在每位病人检查后使用自来水清洗内镜管腔时，或是在内镜储存前用自来水或无菌水清洗，都应当使用乙醇和洁净压缩空气干燥。
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关注生物膜
1、 生物膜的形成条件：
- 多糖基质：促进对固体表面的附着，提供结构支撑
[/*] - 表面、载体：惰性、无生命物质或组织
[/*] - 人为过失：内镜清洗不规范、不彻底，人为过失比率很高！
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2、 去除生物膜的方法
- 腔镜清洗质量的关键是能否有效去除生物膜
[/*] - 生物膜是造成管腔类有关感染的重要因互，是影响消毒因子穿透，造成消毒失败的重要原因。
[/*] - 标准、完整的清洗流程才能保证内镜的清洗质量。
[/*] - 不彻底的清洗可能使管腔内等隐秘部位的细菌病毒在消毒灭菌过程中继续存活，从而引起医院感染。清洗彻底才能实现有效的灭菌，从而预防和控制医院交叉感染。
[/*] - 邻苯二甲醛去除生物膜的效果
[/*] - 水洗和清洗液清洗后，管壁上仍可见细菌生物膜残留，呈斑块状，清洗液+OPA处理的管壁上生物膜只存在胞外基质斑点粘附，残留细菌量较少。
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储存
- 镜柜存放，镜体悬挂，弯角固定钮应置于自由位。
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先进的洗消设备
- 欧洲采用软式内镜预清洗机对软式内镜进行预处理，有记录。
[/*] - 国外清洗消毒机有7个接口，均有独立水泵，保证连接软式内镜的每个孔道，可以监测压力和流量，任何一个管腔压力或流量不足都会报警，保证清洗质量。清洗机有自身消毒功能，并配有采样装置。
[/*] - 双开门软镜干燥储镜柜，内装空气过滤装置，有管子将洁净空气送到内镜的2个管腔，可储存700h，所以不需要每天重新清洗消毒，并可记录进入管腔空气的压力和流量，保证干燥效果。
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感 悟
防范内镜相关感染需要关注每一个环节：改进、完善洗消设备；加强培训，规范操作流程；加强监管力度。在保证消毒效果的同时，提倡绿色环保洗消方案，维护我们共同生活的空间。
由于WS 507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》已经正式实施，本文整理的专家讲述的内容基本上是在本新规范出台之前的内容，故本文仅作经验分享，如有冲突应参考新版规范标准执行。
图文编辑：宋小船
审稿：陈文森 卢先雷
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发表于 2017-7-4 20:46:46