上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见

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视觉 丨那颜
来源丨中华泌尿外科杂志2017年9月第38卷第9期
作者丨乔庐东 陈山 马小军 郑波 吴文起 高小峰 陈明 孔祥波 杨嗣星  孙则禹 叶章群


上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见


感染性并发症是上尿路结石微创手术最常见的 并发症，正确的围手术期抗菌药物应用可减少此类 手术感染性并发症的发生。但上尿路结石合并泌尿 系感染的表现千差万别，从无症状尿路感染至危及 生命的脓毒症。目前，国内学界在上尿路结石与感 染相互关系和治疗原则上还存在一些问题和错误需 要厘清、纠正:如结石合并感染甚至出现全身炎症反 应综合征（systemic, inflammatory response syndrome， SIRS)时外科干预时机的掌握不当，不积极引流或 者激进地采用微创方式取石导致患者感染加重、脓毒性休克甚至死亡;具有感染高危因素或尿培养阳 性者术前未进行相应的抗菌药物治疗，增加了术后 出现感染性并发症的概率;对简单的经尿道输尿管 镜取石术盲目地术前、术后长时间应用抗菌药物，不 仅增加医疗支出，还会增加细菌耐药性的产生。



上述问题的存在，究其原因是我国该领域还缺 乏涵盖几乎所有类型上尿路结石的围手术期抗菌药 物应用指导方案，对临床诊疗缺乏明确的指导。我 们通过对目前国际相关指南和国内相关专家共识以 及已有的高证据级别文献的理解和充分讨论，在这 些指南、共识、文献的基础上汇总整理出以下分类方 法，用于指导国内上尿路结石患者围手术期抗菌药 物的规范应用。


一、分类方法


根据患者的病史、症状、体征、尿常规、清洁中段尿培养结果（必要时使用清洁导尿，而且临床操作 中如果要做重复尿培养以发现阳性结果并指导后续 流程时，可以考虑24 ~48 h内未获得检验科阳性结 果初级报告后开始第2次培养。）、影像学显示 的结石负荷、肾积水情况等将患者分为高危组 (high risk，H 组）、无症状菌尿组（asymptomatic bac.teriuria,A组）、低危组（low risk，L组）和发热组 (fever, F组），简称HALF分类方法。具体分组情况 如下。


高危组（high risk，H组）：术前尿培养阴性， 患者无发热症状，但存在术中、术后发生感染性并发 症的高危因素，包括结石负荷大（结石直径≥2 cm) 和/或中、重度肾积水，以及近期曾有发热病史、尿常 规提示有感染存在、长期留置尿路引流管、糖尿病患 者、免疫力低下的患者（器官移植或干细胞移植接 受免疫抑制治疗者）等。H组的设定依据是欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU)指南中关于泌尿外科内腔镜手术的分级系统中符合 污染手术条件（IIIA级手术）的患者[1]以及“尿路感 染诊断与治疗中国专家共识（2015版）”[2]中具有 感染高危因素的患者，这些患者的结石负荷大、肾积 水明显，意味着上尿路存在更大的细菌负荷，即使术 前尿培养阴性，应用1周的抗菌药物也可以明显减 少术后感染性并发症的发生[3-4]。长期（＞2周）术 前留置输尿管支架或肾造瘘管的患者，引流管上不 可避免地存在大量细菌，均属于污染手术，所以 对此类患者即使术前尿培养阴性也要应用1周左右 的抗菌药物以减少细菌负荷。


本组患者围手术期抗菌药物应用方案:术前应 用抗菌药物1周（术前用药的选择要结合当地的细 菌谱及细菌耐药状况，应选择尿中能达到有效浓度 的抗菌药物如左氧氟沙星、磷霉素氨丁三醇 等),手术常规应用1代、2代头孢菌素或氟喹诺 酮类药物预防，术后如无感染性并发症，原则上应用 不超过48 h。
 
无症状菌尿组(asymptomatic bacteriuria，A 组）：术前尿培养阳性或术前尿常规显示亚硝酸盐 阳性（代表尿中存在肠杆菌科细菌），但患者无感染 症状，也称为无症状尿路感染。在进行任何尿路 黏膜有破损可能的手术和操作前，都必须进行无症 状菌尿的筛查和治疗。术前尿培养阳性本身就 是泌尿系结石微创手术术后发热的高危因素，但 围绕着围手术期抗菌药物应用这一中心，与尿培养 阴性的H组患者不同，本组有明确的细菌学证据和 抗菌药物选择依据。术前依据尿培养细菌学及药敏 试验结果选择口服或静脉抗菌药物，应用1周以达 到减少细菌负荷、降低术后感染性并发症发生的 目的。


本组患者围手术期抗菌药物选择依据是距手术 最近一次的尿培养阳性结果，术后如无感染性并发 症，原则上应用不超过48 h。


低危组(low risk，L组）：术前尿培养阴性，患 者无寒战和发热，结石直径＜2 cm,无梗阻或不完全 梗阻，无或轻度肾积水。L组的设定依据是EAU指 南中不具备出现感染性并发症高危因素的患者，在 EAU指南手术分级中属于清洁-污染手术II A级手 术）。另外，手术中会遇到输尿管狭窄导致输尿 管镜上镜困难或拟行输尿管软镜手术术前短期预留 输尿管支架≤2周的情况，目前尚无相关循证医学 证据证明短期留置输尿管支架增加了二期手术感染 性并发症发生的风险，所以我们将非复杂结石而且 术前尿培养阴性的患者，短期留置输尿管支架也归 人本组。围手术期抗菌药物使用1代、2代头孢菌 素和氟喹诺酮类预防，术后如无感染性并发症则总 疗程≤24 h。


发热组(feVer，F组）：泌尿系结石合并梗阻的 患者出现寒战、发热等尿路感染症状,轻症者需要应 用抗菌药物治疗并且密切监视病情，一旦患者出现 SIRS应积极进行外科引流，包括逆行留置输尿管支 架管或行经皮肾穿刺引流，并留取标本送细菌培养 和药敏试验，全身应用广谱抗菌药物，后期根据细菌 培养及药敏试验结果调整，所有针对结石的治疗都 要放在全身感染被控制之后再考虑进行。建议 按照有无脓毒性休克表现区分选择抗菌药物: 如无脓毒性休克表现倾向于应用抗肠杆菌科抗菌药 物先期治疗;如存在脓毒性休克表现应考虑革兰阴 性杆菌和革兰阳性球菌同时覆盖的必要性。二期手 术需要待感染症状及SIRS相关指标（体温、外周血 白细胞、血小板、凝血功能、血降钙素原等）稳定后进行，并且要考虑患者尿路水肿等局部情况。二期 手术围手术期抗菌药物选择依据是最近一次的尿液 或血细菌学培养阳性结果（如果尿培养和血培养结 果不一致，以血培养结果为依据，除非血培养结果为 常见皮肤污染菌），术后如无感染性并发症,原则上 应用不超过48 h。


临床遇到泌尿系结石患者时分组及围手术期抗 菌药物应用流程见图1。


二、围手术期抗菌药物给药方案和药物的选择


给药途径大部分为静脉输注，低危组可考虑口 服给药。静脉输注应在手术前0.5 ~ 1.0 h或麻醉 开始时给药，在输注完毕后开始手术,保证手术部位 暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过 程中沾染的细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮 类等由于需输注较长时间，应在手术前1 ~2 h开始 给药。抗菌药物的有效浓度覆盖时间应包括整个手 术过程。清洁-污染手术（L组）和污染手术（H、A 组和F组的二期手术）的预防用药时间亦为24 h, 污染手术必要时延长至48 h。过度延长用药时间并 不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 h,耐药菌感染机会将增加。


对围手术期预防用药的选择，在没有细菌学结 果可以参考的情况下，抗菌药物的应用可以比较灵 活，国内推荐使用1代、2代头孢菌素和氟喹诺酮 类，国际上推荐的药物范围较广，包括氟喹诺酮 类,1代、2代头孢菌素，氨基糖苷类+甲硝唑或克林 霉素，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦等均可 作为预防用药的选择。


虽然本文的分类方法是对目前上尿路结石患者 围手术期抗菌药物应用以及结石相关感染问题的指 南和文献的高度汇总，但是因为与泌尿系结石相关 的感染问题情况复杂,临床上会遇到一些本文不能 覆盖的情况，还应具体分析，进行个体化的诊疗。另 外，为预防感染性结石术后复发采用的长疗程口服 抗菌药物治疗也不在本讨论范围。需要注意的是, 对结石相关感染性并发症的处理，抗菌药物的应用 不是全部，即使术前使用了抗菌药物而且术前尿培 养没有细菌存在，术后仍然有发生感染性并发症的 可能,因此还需要术中遇到异常情况时的正确判 断、合适的器械和耗材选择、手术技巧、肾盂压力的 控制、术后感染中毒性休克的早期预警，以及出 现尿脓毒症后与重症监护医生的通力合作,才能达 到减少上尿路结石手术感染性并发症的发生率，降 低发生尿源性脓毒症后患者死亡率的效果。
 




SIRS为全身炎症反应综合征
图1泌尿系结石患者分组及围手术期抗菌药物应用方案流程图


参考文献【略】

 作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科 (乔庐东、陈山）；中国医学科学院北京协和医院感染内科（马小 军）；北京大学第一医院抗感染科、北大临床药理研究所（郑波）；广 州医科大学附属第一医院泌尿外科（吴文起）；上海长海医院泌尿外 科（高小峰）；东南大学附属中大医院泌尿外科（陈明）；吉林大学中 日联谊医院泌尿外科（孔祥波）；武汉大学人民医院泌尿外科（杨嗣 星）；南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科（孙则禹）；华中科技大 学同济医学院附属同济医院泌尿外科（叶章群）
通信作者:陈山，Email: shanchentr001@163.com