感控笔记丨黄怡：如何应对耐药G-菌的治疗困境

dearhang

讲者：黄怡  
整理：叶青
审稿：王超 吴洪巧
讲座：SIFIC2017全国感控年会




随着抗生素的出现和广泛使用，细菌耐药已成为后抗生素时代的主要问题，抗菌药物似乎已经对很多细菌没有良好的疗效了。第二军医大长海医院的黄怡教授通过一则“古老的细菌噬菌体成功治疗广泛耐药的鲍曼不动杆菌”的故事，引人入胜地为我们讲解了当前应该如何应对耐药G- 菌、尤其是耐药非发酵菌的治疗困境。


非发酵菌的流行病学变化趋势
一、现状：
1. 人们对革兰阴性杆菌感染越来越习以为常；
2. 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵菌的分离率趋于平稳，未见明显上升。
二、问题：
1. 呼吸道感染性疾病分离病原体中非发酵菌的分离率仍然很高；
2. 鲍曼不动杆菌已成为HAP和VAP中最常见的一种病原菌。


临床处理的难点
难点一：如何鉴别定植或感染？
1. 抗感染治疗原则：针对感染而非定植的情况；
2. G- 菌的特点：肠杆科细菌的致病力强，而非发酵细菌的定植能力很强；
3. 错误诊断的危害：如果将感染误认为定植，会延误临床治疗，导致抗菌药物使用不恰当，疗程不充分，甚至病情加重危及生命；如果将定植误认为感染，会导致过度使用抗菌药物，延长住院时间，增加不良反应和诱导细菌耐药。
4. ICU病房中细菌定植情况
    细菌种类
感染部位
铜绿假单胞菌（PA）a
鲍曼不动杆菌（AB）b
呼吸道
22%
43%
消化道
12%
31%

• 即使经过有效的抗感染治疗，PA仍可在VAP发生后8天在呼吸道标本中被分离到；
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• AB在人体的定植率比感染率更高，即使在易感人群中也是如此；
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• 高耐低毒的细菌更容易定植。
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5. 痰培养分离到非发酵菌是定植还是感染？
（1）影响因素：
患者因素
分离菌因素
基础背景：免疫状态？机械屏障破坏？前期抗菌药物使用情况？菌群替代
即时临床表现
感染指标、影像学改变
是否伴随炎症反应？
细菌负荷
定植力
环境和周围患者
（2）气道分泌涂片的价值：


定植很少引起体内的炎症反应，很少能够看到“噬菌现象”；如果涂片看到大量的炎症细胞，且在细胞胞浆内看到大量的“噬菌现象”，患者发生感染的可能性比较大。
6. 细菌致病力/毒力及宿主相对关系
（1）细菌种类和毒力是影响定植、感染的重要因素；
（2）细菌与患者免疫系统的相互作用：免疫功能低下患者即便培养结果未能达到诊断标准，仍要考虑是否为感染；
（3）致病力比较：非发酵菌（嗜麦芽＜不动＜铜绿）＜肠杆菌（肺克＜大肠）；近来发现，体外培养时菌落出现“拉丝”现象的肺炎克雷伯菌毒力亦非常强。
（4）耐药力≠致病力。


难点二：如何治疗多耐非发酵细菌？
1. 不动杆菌属：
（1）敏感药物屈指可数，唯一敏感率＞50%的多粘菌素，在我国尚未上市；
（2）鲍曼不动杆菌感染治疗的推荐建议：
    细菌种类
指导文献
非多耐鲍曼不动杆菌
多耐鲍曼不动杆菌
IDSA指南（2016）
碳青霉烯类或氨苄西林舒巴坦
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44版热病（2014）
碳青霉烯类
多粘菌素E
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012）
β内酰胺酶类
MDRAB：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类，联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类
XDRAB：两药联合甚至三药联合， 碳青霉烯联合舒巴坦
耐药鲍曼不动杆菌感染推荐联合治疗！
（3）碳青霉烯类与舒巴坦制剂联合对鲍曼不动杆菌具有很好地协同作用：可以显著降低MDR-AB感染的死亡率；
（4）不同碳青霉烯联合多粘菌素对耐药鲍曼不动杆菌的杀菌强度存在差异：厄他培南属于窄谱碳青霉烯类抗菌药物，不能覆盖非发酵细菌，联合使用疗效较差；亚胺培南、多尼培南和美罗培南三种碳青霉烯类抗菌药物与多粘菌素联合使用的疗效相似；
（5）XDRAB：碳青霉烯类+替加环素＞碳青霉烯类+舒巴坦。


2. 铜绿假单胞菌：
（1）除多粘菌素B、阿米卡星和庆大霉素外，铜绿假单胞菌对大多数药物的敏感率＜80%；
（2）铜绿假单胞菌感染治疗的推荐建议：
    细菌种类
指导文献
敏感菌菌
多重耐药铜绿假单胞菌或重症患者
44版热病（2014）
碳青霉烯类
多粘菌素E
铜绿假单胞菌下呼吸道感染专家共识（2014）
β内酰胺酶类、含酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦）、头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）、碳青霉烯
β内酰胺酶类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类： 碳青霉烯+氨基糖苷类
耐药铜绿假单胞菌感染推荐联合治疗！
（3）碳青霉烯类与氨基糖苷类制剂联合对铜绿假单胞菌具有很好地协同作用；
（4）亚胺培南联合利福平可能作为MDR铜绿假单胞菌感染的替代方案（尤其是针对肾功能不全的患者，不能使用氨基糖苷类药物时）；


3. 耐药非发酵菌感染的治疗原则：足量药物，疗程充分，联合治疗；

• 抗菌药物的目标治疗要达到精准治疗的目的，必须参考MIC值；在无药可选的情况下，MIC即便是R，但如果接近敏感折点，可通过调整方案达到PK/PD目标。
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• 遵循PK/PD原则制定适宜的给药方案
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• 碳青霉烯延长输注时间可降低死亡率
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难点三：非抗生素治疗如何有效实施？
感染往往合并很多基础疾病，谨记：多重耐药菌感染的治疗不能完全靠抗菌药物的使用，非抗感染药物的治疗以及抗感染药物的选择、使用时机等都必须予以重视。
（1）抗菌药物使用要快、准、狠：脓毒血症：休克后，延迟使用抗菌药物会导致生存率明显下降。
（2）感染途径的阻断：应通过培训，让医务人员、保洁员知晓重点菌的传播途径，有助于提高其对病区环境的清洁效率，达到有效阻断感染途径的目的。


鲍曼不动杆菌感染不仅在成人中发生率比较高，在新生儿中也容易发生交叉传播；整个医院的预防用药也会加重多重耐药鲍曼不动杆菌的发生。


小结
应对耐药非发酵菌的治疗困境，绝对不是单一使用抗生素能破解的。

• 要做好防控，防控要先行；
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• 治疗一定是针对感染而非定植；
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• 在使用抗菌药物的同时，必须关注非抗生素因素；
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• 一旦使用抗菌药物，必须要优化抗菌药物方案：
  （1）及时；
  （2）联合（碳青霉烯可作为联合治疗的基础）；
  （3）按照PK/PD原则优化用药方案。
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图文编辑：小小牧童