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2017-9-6 15:41 上传
摘 要
预防外科手术部位感染（SSI）一直是外科技术的重要部分。2017 年版《外科部位感染预防指南》进行了要点首次更新，主要针对手术中的14 个核心领域，根据最全、最广泛、最新的循证医学证据，给出了证据级别和推荐等级，最终得出了42 条指南建议，这其中包括广泛应用的手术皮肤准备、无菌手术贴膜及预防抗生素使用等。新指南较为全面地反映了SSI 预防的最新与最权威的观点，不仅更新了临床操作规范，而且有助于临床一线医生有关手术感染的观念更新，故对新指南的重要观点作一解读。
关键词 外科伤口感染/ 预防；指南；循证医学
自1999年美国疾病控制与预防中心（CDC）正式颁布外科手术部位感染（SSI）预防指南至今，历经了近20年的临床实践[1]。一些SSI预防措施得以改进，已有强有力的循证医学证据，并在多个指南达成共识，但是有些仅为经验，指南仍然存在临床应用悬而未解的问题。新近Berríos-T o r r es等[ 2 ]通过分析了5 487项有关SSI相关研究结果， 还参考了1 0 4 项外科感染的专家意见， 并对上一版本引用的1 7 0 项研究进行跟踪报道， 主要针对手术中的14个核心领域，根据最全最广泛最新循证医学证据，给出了证据级别和推荐等级，最终得出了4 2 条指南建议， 这其中包括广泛应用的手术皮肤准备、无菌手术贴膜及预防抗生素使用等，指南研究成果发表在外科领域顶级杂志《JAMA Surgery》。世界卫生组织（WHO）、美国美国外科感染协会（SIS）、CDC对指南发布推荐[ 3 ]，凸显新指南的重要性和权威性。为此，现就文献指南更新的重要观点作一解读，以引起外科同行对此重视，改进临床实践工作，探索适合我国国情的SSI预防治疗策略。
1 准备手术部位皮肤，术前沐浴可以不使用抗菌产品
研究表明， 术前使用杀菌剂沐浴可减少皮肤上细菌数量。但是， 2 项随机对照试验对使用含4 0 % 氯己定产品沐浴是否可以降低S S I 风险并未得出明确的结论。英国国家健康与临床卓越研究所（ N I C E ） 的S S I 预防指南、英国卫生部门发布的高干预性医疗行为（HII）指南均提出使用香皂沐浴即可。更新2017版SSI推荐在在手术前晚上，对患者进行全身沐浴，或者肥皂（抗菌与否均可）或消毒液擦拭。目前国内许多医院的病房具备术前沐浴的条件实施，这一措施可以得以推广。
2 手术部位皮肤消毒液以酒精为主
在以往指南中罗列了洗必泰、酒精、对氯间二甲苯酚、碘酒或碘伏和三氯生均可作为术前皮肤消毒的消毒剂。2 0 1 4 年美国医疗保健流行病学学会（ SHEA）和美国感染病学会（IDSA）发布的SSI的预防指南更新的内容中强调术前使用的消毒液中应包含酒精，实际上目前国内单纯使用不含酒精的III型安尔碘进行皮肤消毒者不在少数。更新的2017版SSI指南中通过对近年文献的总结，提出应用酒精。强调如无禁忌证则术前使用含酒精的消毒液常规消毒皮肤，聚维酮碘-酒精、氯己定-酒精可能是目前最佳选择。推荐在大部分手术时，在手术室内应用以酒精为主的消毒液进行消毒。
3 手术切口保护贴膜被证实无预防SSI效果，故新指南不推荐使用
通常认为使用切口保护膜，在保证贴合程度紧密前提下，皮肤微生物引起的伤口污染就不会发生[4]。但已有充分证据显示使用无抗菌成分的切口保护贴膜增加SSI风险，可能与促进皮肤细菌易位有关，而即便使用含抗菌成分的贴膜，对预防SSI也并无作用。新指南指出任何手术伤口感染都没有必要使用塑料手术贴膜，不管其有没有抗菌成分。明确提出无抗菌成分的切口保护膜能增加SSI风险，而含抗菌成分（如胺碘酮）的保护膜对SSI发生率无影响。笔者体会术中改变切口时，手术切口保护膜存在操作不方便及松动情况。我国临床常见使用切口保护贴膜，摈弃手术切口保护贴膜是否符合我国国情还有待进一步商榷。
4 术中抗生素灌洗并不能降低手术切口感染率，外科技术仍然是影响切口感染的关键
N I C E指南不推荐使用灭菌生理盐水对切口及腔体进行无菌灌洗，推荐如须进行灌洗，应使用稀释的聚维酮碘溶液而非灭菌生理盐水或蒸馏水灌洗。但更新的2017版SSI指南不推荐进行额外的皮肤抗感染预处理。笔者体会关闭切口前国内很多医生还习惯以灭菌盐水冲洗伤口，而实际上这对于降低SSI风险无效。外科技术仍然是影响切口感染的关键，手术切口中电刀的使用，应该尽可能减少组织损伤。另外，缝合消除潜在的死腔，也可以有效防止污染区域的伤口感染。
5 切口保护器、抗菌缝线、以及术后抗菌敷料的使用
2011版美国CDC和医院感染控制实践顾问委员会（HICPAC）指南中首次提到切口保护器在预防S S I 中的作用， 强调了抗菌缝线在预防S S I 中的作用。然而，近期1篇对7项随机临床试验进行的Meta分析显示，是否使用抗菌缝线对SSI的发生率及切口裂开率均无显著影响，故并不推荐常规使用抗菌缝线，其作用还有待进一步研究。目前证据表明在其他手术中切口保护器无法显著降低SSI发生率，故仅推荐在胃肠道和胆道手术中使用。更新的2017版SSI指南中指出术后抗菌敷料并不降低SSI的发生，故不推荐使用。
6 全身或局部预防性使用抗生素
一般认为， 清洁手术不需预防性使用抗生素。更新指出，额外的肠道准备并不能降低术后感染发生。在清洁和清洁-污染手术时，关腹后不需要给予额外的抗生素。即使有引流的情况下也不需要。此外术中追加使用抗生素能够预防手术部位感染缺乏循证证据证明，故不推荐。但是剖腹产手术，在开刀前就可进行预防性抗感染治疗。
7 不再禁止输注血制品作为预防手术感染的治疗方法
近年来，围手术期是否适宜输注含有白细胞的异体血制品备受关注，且争论不休。以往指南中已经认识到输血几乎影响了免疫功能的每个环节，最主要的是巨噬细胞功能。但尚无科学证据显示减少对手术患者进行输血与减少切口或器官（组织）SSI发生危险之间有任何关联。因此更新指南提出，在外科患者，不要把停用必要的血液制品作为预防SSI的一种方法。
8 术中术后应该保持血糖水平稳定的重要性
血糖水平增高是导致手术部位感染的一个危险因素，且独立于糖尿病这个因素。在1999年后的大量研究已经达成共识。明确了血糖控制的具体水平，提出麻醉清醒后18~24 h内血糖应控制到< 1 0 m m o l /L，同时强调不应过分控制血糖，否则有发生低血糖的危险，可能增加不良转归的发生率。对于非糖尿病患者，更新推荐的血糖控制目标是术中术后应该保持血糖稳定, 对于非糖尿病患者，目标血糖 |
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发表于 2017-9-6 15:42:00
