二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）7月9日更新

0826009

lsm2008 发表于 2012-7-23 08:56
                               
登录/注册后可看大图
关于《3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和 ...

我们只有下课了
，分值少，内容多，我们领导认为不重要。

潘潘QQ

内容很不错，谢谢分享！

lsm2008

梦瑶 发表于 2012-7-7 11:11
                               
登录/注册后可看大图
这份电子版不完整，只有前半部份，等有完整版时再更新。需要准备的资料很多，有的是以前没有要求做的工作 ...

这个评审标准真的很外行，确实如你说的有的要求比如耐药菌的方面是2010年底国家才下发的，却要3年的资料，简直是莫名其妙，也不知道谁定的

摇曳的风铃

[h1]二级中医院等级评审院感部分内容解读[/h1]


本帖最后由 小雨点儿 于 2013-2-18 14:38 编辑

二级中医医院评审细则（院感部分）
（五）医院感染管理(25分) 评审指标 3.4.5.1建立医院感染管理组 织，医院感染控制活动符合 《医院感染管理办法》等规 章要求，并与医院功能和任 务及临床工作相匹配。（3 分） 3.4.5.1.1依据《医院感染 管理办法》建立医院感染 管理组织，负责医院感染 管理工作。 支撑材料目录

1、建立医院感染管理组织相关文件； 2、组织结构图 3、委员会成员变动应及时更改名单： 4、每年二次以上会议（有通知、签到、会议记录，会 议商谈事项应有追踪记录，存在问题有反馈有改进措 施） 5、有各科室监控人员名单，有职责。 6、年度工作计划、工作总结 3.4.5.1.2制定相应的规章 7、上级检查存在问题反馈及整改措施、效果追踪。 1、有制度（新规范出台应及时更改相关制度）； 制度及工作流程，在医疗 2、有工作流程；（SOP） 服务中落实医院感染的预 3、有质量监督、反馈、质量持续改进记录 防与控制措施。 1、培训计划 2、有每季度一次全员培训、有针对各工作岗位的培 训； 3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分） 3、培训通知、签到 4、培训内容（课件资料） 5、考核成绩 6、培训总结 3.4.5.3按照《医院感染监测 1、专职人员持上岗证、有复印件 规范》，监测重点环节、重 3.4.5.3.1医院感染专职人 2、每年参加省级培训最少一次、有学分证复印件 点人群与高危险因素，采用 员和监测设施配备符合要 3、目标性监测相关资料（计划、流程、统计记录、分 监控指标管理，控制并降低 求，开展目标性监测、全 析反馈等） 院综合性监测。 医院感染风险。（5分） 3.4.5.3.2开展重点环节、 重点人群与高危险因素的 监测。重点部门（手术室 、ICU、产房、供应室、内 镜室、血透室、导管室 等）分区、布局符合院感 要求。对下呼吸道、手术 部位、导尿管相关尿路、 血管导管相关血流、皮肤 软组织等主要部位感染有 具体预防控制措施并实施 1、重点环节、重点人群高危因素监测计划 2、风险评估（无菌物品监测、手卫生依从性、多重耐 药菌、医务人员针刺伤） 3、制定下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿 路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染预 防控制措施并下发科室执行。

1、感染暴发处置流程 3.4.5.3.3制定医院感染暴 2、感染暴发处置预案 发报告流程与处置预案。 3、如有感染暴发事件：报告、调查、分析、总结、存 在问题、整改措施、改进记录。 3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管 1、手卫生知识培训（通知、签到、内容、考核成绩） 与改进活动。（2分） 2、手卫生技能培训（记录、考核成绩） 3、手卫生督查、反馈、持续改进。 3.4.5.5.1制定多重耐药菌 （MDR）医院感染控制管理 规范与程序，实施监管与 改进。 1、多重耐药菌医院感染控制制度 2、多重耐药菌医院感染控制措施 3、下科室督查记录 4、存在问题反馈、持续改进

3.4.5.5制定多重耐药菌 （MDR）医院感染控制管理的 规范与程序，实施监管与改 3.4.5.5.2建立多部门共同 1、联席会议制度 进。（4分） 参与的多重耐药菌管理合 2、各部门工作职责、分工明确 作机制。 2、召开会议（有记录）

（MDR）医院感染控制管理的 规范与程序，实施监管与改 进。（4分） 3.4.5.5.3开展预防多重耐 药感染措施培训。 3.4.5.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗 菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织、制定管理制 度。（2分） 3.4.5.7.1根据国家法规， 结合医院的具体情况，制 3.4.5.7消毒工作符合《医院 定全院和不同部门（如手 消毒技术规范》、《医院消 术室、内镜室、感染性疾 毒供应中心清洗消毒及灭菌 病科、口腔科、消毒供应 技术操作规范》、《医院消 中心、新生儿病房、产房 毒供应中心清洗消毒及灭菌 等）的消毒与隔离制度， 效果监测标准》的要求；隔 3.4.5.7.2医院消毒设备、 离工作符合《医院隔离技术 设施与消毒剂符合相关要 规范》的要求；医务人员能 求。 获得并正确使用符合国家标 3.4.5.7.3医院消毒供应中 准的消毒与防护用品；重点 心清洗消毒及灭菌符合规 部门、重点部位的管理符合 范与标准的要求，有清洗 要求。（4分） 消毒及灭菌效果监测的原 始记录与报告。 3.4.5.8.1建立医院感染监 3.4.5.8医院感染管理组织监 测指标体系，按照《医院 测医院感染危险因素、医院 感染监测规范》 感染率及其变化趋势；根据 （WS/T312-2009）开展监 医院感染风险、医院感染发 测工作并记录，医院感染 病率和（或）患病率及其变 管理组织定期（至少每季 化趋势改进诊疗流程；定期 度）对监测信息进行分析 通报医院感染监测结果。（3 讨论，对医院感染风险、 医院感染率及其变化趋势 分） 提出预警和改进诊疗流程 等建议。 3.4.5.8.2按照要求上报医 院感染监测信息。 培训通知、签到、具体内容、考核成绩 1、管理组织相关文件 1、抗菌药物管理制度 2、使用情况季度反馈 1、全院消毒隔离制度 2、重点科室消毒隔离制度（手术室、产房、母婴同室 、内镜室、供应室、口腔门诊、急诊科） 3、防护用品检查情况反馈（存在问题、改进措施、追 踪检查）

消毒产品进货查证记录（每月一次检查记录）

1、清洗、消毒操作流程、规范。 2、清洗质量检查记录 3、消毒灭菌质量监测（监测报告复印件）

1、《医院感染简讯》有监测、有分析、每季度发布监 测信息 2、有存在问题、反馈、整改措施、质量持续改进。

感染监测信息每月上报感控中心（导出数据上报市感 控中心、网报省感控中心）





[h2]点评[/h2]




细雨润竹


仔细看了，感觉中间内容有断链现象，想是上挂时出的问题，请您编缉更正一下，好吗？ 

发表于 2012-9-21 19:58






二道桥的羊肉串


风铃老师你的这个帖子主要内容是反应二甲评审中院感部分的条目吗？ 

发表于 2012-9-21 00:59




[h2]评分[/h2]





参与人数 1威望 +3

收起
理由





细雨润竹
+ 3
辛苦了!




查看全部评分

lyluoxiuhua

非常感谢老师的分享！

春天的使者

请问老师：这是哪个省的评审标准？

寻水的鱼

太感谢老师无私奉献，很详细，对我这样一个新手来说，如获珍宝！

蓦然回首

“中医医院”医院感染管理(25分)，大家不要看错了，我拿着标准来核对怎么相差这么大{:1_12

1461873977

老师的内容很丰富，但句子好像有点混乱。

zhouyuanlan

感谢老师无私奉献,下载认真学习