XX县医院感染暴发调查报告(129楼有照片)

safihu

除了抗酸染色外，其它大多是猜测？结合临床特点和以往在国内其他单位切口感染发生情况，基本确定为速生型分枝杆菌感染。。。。。
对相关危险因素的采样：高压蒸汽灭菌手术产包、手术室使用中消毒灭菌剂、戊二醛熏蒸消毒物品、快速灭菌器物品、手术室工作人员手、手术室使用中部分一次性医疗用品（缝线、缝针、连接管、注射器）等。结果：目前已发现快速灭菌器灭菌后的物品培养检出芽孢杆菌。  是以上物品培养还是生物监测？

使用未经灭菌的纱布进行手术切口换药；这个纱布不用培养吗
卫生部的调查结论是否可以做得更有依据。

xyfyy0990

下载学习了，可为什么是快速灭菌仪呢，手术器械应该是常规的高压灭菌呀，难道这些病人都是通过这台仪器的吗？有点想不通，呵呵

郁金香Z

下载了，认真学习。谢谢老师资源共享。

lyluoxiuhua

非常感谢您分享的暴发事件调查报告，很受教育！

开心天使123

下载学习了，谢谢老师的分享！

天天，天蓝

下载学习了，杜绝隐患的发生，医院感染管理一点都不能松懈。

草原星空

本帖最后由 草原星空 于 2011-11-25 09:04 编辑

感谢楼主提供详细的调查材料，还有些疑问：
“未经灭菌的纱布进行手术切口换药”是否对纱布进行采样培养？结果？
“无菌物品存放柜污染严重”，是否对污染处采样？里面放置的无菌物品是否同时采样？结果？
“公用大毛巾进行干手”怀疑大毛巾成了贮菌库，是否对其进行培养？
“部分手术缝针、手术剪和镊子采用戊二醛浸泡，但未对其浓度进行定期监测；”此次是否采样培养？结果？
原因调查分析中，“基本排除手术间手术医师、手术护士的因素，”个人认为手术间和手术护士的因素可以排除，但手术医师毕竟是妇产科的医师操作，排除医师似乎不妥；
此感染问题似乎主要集中在妇产科，但对妇产科的具体调查环节好象不多。
一大段的建议只是规范的理论，可操作性不强，发生事件的医院能得到根本的改善吗？似乎无从下手。

以上是个人的一点看法，希望同仁们继续讨论，假如我们遇到了类似的事，我们怎样处理？

lifen2011

感谢楼主的分享，也感谢6#和10#两位老师的分析点评，学习了！

198607

下载学习了，谢谢老师上传分享！为什么现在重复使用的器械还采用戊二醛浸泡?湿包器械也敢使用？卫生部颁发的规范都不执行，怎能不出事？

zjyhyyygk

学习了，比较全面，谢谢分享