再谈备皮-----手术部位应该备皮！！10楼，16楼有相关资料

男丁格尔

[h1]循证备皮实践[/h1]


本帖最后由 majiarui 于 2011-4-9 21:30 编辑

一、手术部位感染现状
从十九世纪中叶，手术切口感染率报告为70%～80%。目前的感染率比过去有明显的下降。清洁伤口感染率大概在2.1%，清洁-污染伤口占3.3%，污染伤口感染率在7.1%左右。这个报告显示了现代外科感染和过去的感染是有差别的。从世界卫生组织的报告，手术部位感染的发病率，全球来看是很不平衡的，从0.5%～15%。
从美国的手术部位感染报告的情况看，它所占的医院感染是外科病人最常见的感染，占外科感染的38%。


                               
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手术部感染在全球的情况：


                               
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二、手术部位感染影响因素
手术部位感染的影响：最复杂的情况如深层胸骨感染可持续构成病人死亡威胁，延长住院的周期是20倍，并使住院成本提高近5倍。影响手术部位感染的因素有哪些？
手术麻醉患者类别组织灌注量糖尿病备皮温度吸烟部位/时间/类型吸氧浓度营养不良缝线质量肥胖血肿疼痛高龄预防性抗菌药物输血身体状况机械压力：
1.手术室环境
2.手术器具的无菌
3.手术室工作者的微生物污染情况药物感染放疗/化疗术前住院时间长

手术部位感染的危险指数公式：


                               
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三、手术部感染的预防策略

                               
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　　　　　我们要从手术部位感染预防的策略着手，有效控制手术部位感染。

1.手术区域备皮问题
很多研究表明，手术部位备皮和切口感染是有关系的。手术部位备皮方法与切开感染率的关系：
（1）备皮的方法：是影响手术部位感染的一个因素。过去我们常规里边设定的病人术前24小时要进行皮肤准备。皮肤准备最重要的一项措施就是剃毛。这个过程本身就会导致皮肤小的微创。就有利于细菌在皮肤表面形成菌落，定植，繁殖，最终导致切口感染。术前剃毛备皮的方法导致术后感染率，大概在5.6%。如果不采用剃毛的方法进行皮肤准备，用脱毛剂或者是不去毛，进行皮肤清洁，它的切口感染率就会明显的下降，可以到0.6%。
（2）备皮的时间：术前24小时前备皮，术后感染率要大于20%，术前24小时之内的感染率是占7.1%，术前即刻备皮，占3.1%。术前越早备皮，术后切口感染率就越高，因为它可以有更长的时间，更多的机会使细菌在破损的皮肤的微创上面进行定植，导致术后切口感染。影响手术部位切口感染的细菌量，会逐渐增加。是导致术后切口感染的一个危险因素。所以解决的办法，应该是越近手术的时间备皮越好。


                               
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（3）方法/时间：采取用脱毛剂的方法或剪毛的方法，如果毛发不影响手术操作，那么我们可以不剪毛。但是皮肤的清洁是非常重要的。

                               
登录/注册后可看大图所以研究表明病人术前准备最好的方法，就是让病人抗菌的皂液洗澡。
关于清理毛发，美国CDC手术部位感染预防指南表示，不要术前清理毛发，除非切口或其周围的毛发会影响手术。如果决定要清除毛发，应该在越接近手术的时间执行，最好是用电动剃须刀或者是剪毛的方法，而不是用剃毛刀的方法。在手术前一天晚上，应该要求病人用抗菌剂进行沐浴，这也是一个很重要的研究证明有效的措施。在进行皮肤消毒前，应该彻底清洗切口及周围皮肤，并要求去除明显的污染。也就说不管是皮肤消毒，还是器具消毒，无论是什么样的消毒灭菌方法，清洁都是基础。
2.住院时间
通常住院时间超过了3天以上，感染的几率就会明显的加大。所以在美国超过70%的手术是在门诊手术的。心脏或其他重大的手术，是在患者当天入院，当天手术，术后住院的天数不超过5天。所有手术平均住院天数为5天（从1993年的7天，现在缩短到5天）。所以应从缩短术前住院天数着手来进行预防手术部位感染。
3.氧分压和手术部位感染因为氧分压下降以后，它可以降低巨嗜细胞的吞噬功能，降低巨嗜细胞的杀菌功能，降低炎性因子的作用，所以它就增加了手术部位感染的危险因素。所以手术过程中，要保证病人的血氧和给高浓度的氧，是降低手术感染一个很重要的一感染个因素。
4.体温
        由于手术过程中，麻醉损伤体温调节中枢，可能使体温降低。麻醉也会扩张血管降低体温。体温降低会引起手术部位感染增加，使心肌缺血，使出血量增加。这些因素都可能导致手术部位感染。所以预防手术部位感染，要预防病人的低体温的发生。低体温的预防方案应该在手术前开始直到实施手术后的一段时间。在这一段时间里，都要注意保护病人的体温不要下降，维持正常体温。
温度怎么样来控制，从而保证术中的体温呢？首先，30分钟的预热表明能够降低手术部位的感染率，同时也可以使患者感到舒适。手术室的温度控制也很重要，尽量减少暴露部位。应在手术的每个环节注意对患者温度的保持，如使用的液体，输入的血液，冲洗液，注射液等。同时，尽量使用不脱尘且能保暖的毯子。从而让患者的身体处在一个最佳状态，降低手术部位感染。


                               
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5.病人术前准备
病人术前准备也是很重要的。特别是对长期吸烟的病人，有可能的话，最好让病人手术前30天开始戒烟，可以有效降低病人术后感染。患者有糖尿病是一个感染的危险因素。最好要适当控制血糖，特别是要避免术前的高血糖。


                               
登录/注册后可看大图案例1：
在日本发现了一个术后切口感染的病人，在医生进行讨论的时候，让医生不能理解的是为什么这个病人术后发生了感染。因为手术进行的很顺利，手术技巧各个方面都是很注意的，可是他为什么出现了感染？在医生对病历进行讨论的时候，一个护士给大家一个提示，说会不会是他背后的一个小疖肿，导致了感染呢？医生就去看病人后背的疖肿，并且取了样。结果证实术后病人感染的细菌，恰好是来自于背后的疖肿的细菌，再次证明，远隔的病灶会导致感染的问题。

案例2：
有这样一个病人，他是一个脑外科的病人，是脊髓占位性病变，一个70岁的老人。由于他有糖尿病，所以他皮肤经常处于感染的情况。由于皮肤的感染导致的手术不能进行，一直拖延下去，不能够及时的手术。在这个老人的要求下，医生也觉得这个老人术前住院的天数很长，不做手术呢，对他术后也有影响。而在医院床位紧张的情况下，也是一个问题。所以在老人的要求下，就做了手术。应该该说手术非常成功，但是病人死于感染，就是因为他远隔的皮肤感染，导致了手术切口感染，最后病人死亡。
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6.合适的消毒剂进行皮肤消毒
应用合适的消毒剂进行皮肤消毒也是在手术部位消毒方面很重要的一点。什么是合适的消毒剂？我们说合适的消毒剂就是要求它有速效，能够使皮肤快速达到杀菌目的。现在国际上常用的是碘酒、酒精等。近来研究认为在皮肤消毒方面是很重要的制剂。使用方法是用合适的消毒剂从中心向外周进行消毒，范围要足够大。足够大的目标是超过切口，而且在必要时保证新的手术切口或引流需要。
7.外科预防用药
       外科预防用药是降低手术切口感染很重要的方面。手术前预防用药可以有效降低切口感染。有人对手术前预防用药进行了很多研究。从70年代的研究来看，对胃、胆道、结肠手术前，用头孢唑啉术后预防的感染率来看，给药的时间很重要。从胃的手术来看，有人术前2-8小时给药，那么它的感染率就达到了5%。术前1个小时给药，那么它的感染率呢是在4%。术后1-4个小时给药，感染率是17%。不给药，感染率是22%。从这样一组数据来看，术前1个小时给药应该是比较好的。关于胆道手术、结肠手术的研究也得出，相同的结论：术前1个小时用药是最好的。说明术前用药可以降低手术切口感染，术后用药是没有用的，所以说给药时机是很重要的。 （1）正确选择抗生素
正确的预防性使用抗生素，可以有效的降低切口感染率，达到40%-60%。正确的预防给药包括正确选择抗生素。正确选择抗生素是指所用抗生素应针对手术过程当中可能感染的微生物。比如说大量的流行病学调查证明，手术切口感染的微生物排在第一位的是金黄色葡萄球菌。因为它是皮肤上的一个常驻菌。因而预防手术切口感染，首先选择的就是应该针对金黄色葡萄球菌有效的抗菌药物。从目前的抗菌药物来看，一代头孢对金黄色葡萄球菌效果是最好的。也有一些地区，一代头孢用药率比较高，可以根据当地调查结果选择二代头孢，但是不能选择三代头孢。因为三代头孢主要针对的是革兰氏阴性菌，术前过早此类药物会导致择耐药，从而发生术后感染的问题。


                               
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（2）正确的使用时间

                               
登录/注册后可看大图很多研究表明，正确的时间是很重要的。最好的给药时机是在术前半小时到2个小时之内给。我们希望当刀碰皮的时候，局部组织浓度达到有效的杀菌浓度，才是预防切口感染最有效的方法。
还有一个很重要的问题，即要迅速的停止，也就是说预防手术切口感染给药的时间，应该在术前30分钟到2个小时之内。
如果手术2个小时结束，这样就已经足够。如果手术延长，超过了3～4个小时，术中应再追加一次。也就是说给药时机要保证在刀碰皮时，组织有足够的浓度杀菌；在缝合以后，局部抗生素还是能够达到杀菌浓度，这是预防切口感染最有效、最关键的时间。
很多的研究表明，正确的时间和正确选择抗菌药物以及预防抗生素的周期使用（即迅速的停止），在我们临床当中能够达完全操作正确的仅在25%～50%的手术中出现。所以提高合理使用抗生素预防给药的正确方法，是我们要积极推介和执行的。

总结　　美国开展了很多预防手术部位感染的活动。2004年12月14号提出一项倡议活动来降低切口感染，目的是在2006年6月前能够通过预防手术部位感染的正确做法，挽救十万条生命。到2005年3月，达到了减少死亡65,000例的成绩。六种干预措施如下：



                               
登录/注册后可看大图一、患者术前用氯己定洗澡，从而降低手术切口感染。

二、术前不备皮，不剃毛。如果需要的时候采取剪毛的方式。其操作应在接近手术时进行。

三、预防性抗生素的正确使用。

四、限制工作人员在手术过程当中的流动。

五、尽量不使用快速灭菌方法对手术器械进行灭菌处理，而使用常规的流程，直到病人手术过程当中使用的器具，保持无菌状态；这是最有效的。

六、最后的措施是在96小时之内，避免正在痊愈的伤口处使用自来水。保持敷料的干燥清洁，在更换敷料的时候，最好用消毒剂，而不是用没有抗菌能力的水。

http://www.bashan2008.cn/thread-3981-1-1.html






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yfbj65

学习了，借鉴应用，马上要对临床进行培训派上用场了。

水墨画

回复 10# majiarui

马版提供了很好的资料哦。这个链接上的东西也很不错！谢谢！
建议您把这些红色字体改一下吧，字体又大有红，有点刺眼哦。。。
（老花眼的人不多吧？嘻嘻。。。）

天上流云

学习了，借鉴应用，马上要对临床进行培训派上用场了。

snhszyy

回复 11# yfbj65


    学习了，借鉴应用哈

青霉素

本帖最后由 青霉素 于 2012-8-27 17:40 编辑

更给力，有好的建议请跟帖说明。
上传我们下发的文件，建议由医务处下发，执行力度更好。







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jinanpp

非常好的帖子，跟我看的一些国外综述内容一致，有这么好的中文材料大家更容易学习，顶一个！

缓缓轻风

回复 16# 青霉素

我感觉在备皮方法上不好办的是，1：医用的脱毛膏有没有？哪家的比较好用，2：电动备皮刀的消毒问题。能介绍一下吗？

青霉素

脱毛膏担心过敏，电动备皮刀有一次性的吧




[h2]点评[/h2]




小点点


电动剃毛刀一次性没听说过，真正在临床使用那成本需要多大？病人能负担起吗？ 

发表于 2011-8-1 19:52

上海伊莱美医院

这个资料很好，我将组织相关人员学习，确实减少手术感染，提高医疗质量！谢谢老师，老师辛苦了。