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本帖最后由 桃子妖妖 于 2009-12-25 11:16 编辑
病历摘要
患者男，21岁，因“反复发热、咳嗽、咳痰4个月，痰中带血伴皮肤瘀点瘀斑1个月”入院。
患者4个月前受凉后出现鼻塞、流涕、鼻衄，伴低热、咳嗽、咳痰，服“感冒药”后好转，之后反复出现上述症状。2个月前发热加重，体温达39℃，咳脓痰，抗感染治疗无效。1个月前出现痰中带血，当地医院查血白细胞（WBC）13.4×109/L，中性粒细胞（N）85.8%，结核抗体（＋）；痰找抗酸杆菌（－）；胸部CT示双肺多发片状、斑片状结节及空洞样病变，左侧少量胸腔积液伴胸膜增厚，考虑为肺结核，予异烟肼、利福霉素、吡嗪酰胺及乙胺丁醇治疗半月，患者症状无缓解，并逐渐出现右肘部皮肤破溃、右下肢膝关节疼痛及四肢远端多发瘀点瘀斑、水疱及溃疡。左侧胸腔穿刺查胸腔积液示：血性液体，利凡他试验（＋），WBC 3.2×109/L，N 62%，淋巴细胞（L）30%。纤维支气管镜检查见左主支气管下段后壁黏膜结节样隆起，病理为慢性炎症改变伴坏死，周围见少量类上皮细胞及多核巨细胞。强化抗结核及抗感染治疗（替考拉宁、万古霉素、莫西沙星、奥硝唑等）效果不佳。2天前患者出现右侧手指融合性水疱，体温持续39℃，乏力、气促明显，遂来我院就诊，胸部CT示双肺炎症伴胸腔积液，以左肺为主，考虑肺部真菌感染，收入院。
患者自发病以来，精神、睡眠差，消瘦。
体格检查
体温39.1℃，呼吸25次/分，脉搏105次/分，血压100/50 mmHg。精神萎靡，呼吸较急促，轻度贫血貌，四肢远端见散在瘀点瘀斑，双侧肘部、臀部及骶尾部多处皮肤破溃结痂，手指见水疱融合，直径约2 cm。左眼球结膜稍充血，口腔有溃疡。左肺呼吸音稍低，可闻及少许湿[口][罗]音。右膝关节活动受限，右侧上、下肢轻度水肿。
诊疗经过
查血常规：红细胞（RBC）3.81×1012/L，WBC 19.1×109/L，N 83.3%，血红蛋白（Hb）87 g/L，血小板（Plt）527×109/L。尿RBC（＋）。血沉（ESR）124 mm/1h，C反应蛋白（CRP） 166.8 mg/L。肝功能：总蛋白 63 g/L，白蛋白21 g/L，球蛋白42 g/L。肾功能正常。血清1、3－D葡聚糖抗原检测（G试验）、半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）阴性。类风湿因子（RF）212 IU/ml。
初步考虑为肺部真菌感染，予卡泊芬净后患者体温无下降。因痰培养为金黄色葡萄球菌，脓疱液培养见革兰阳性球菌，并考虑肺内混合性感染，改用利奈唑胺、亚胺培南、磺胺甲[口][恶]唑等抗感染，症状无改善。
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发表于 2009-12-25 11:15:00
发表于 2009-12-25 11:15:01
