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8 大王牌药物：抗菌药物的最后防线
2016-06-13 18:38 来源：丁香园作者：甘太
在重症感染的治疗中，最让人头痛的就是与各种多重耐药菌的作战，幸好我们目前还有不少王牌药，但越是王牌的药物，使用时更应清楚了解其特性和用法，不宜轻易出手，否则「道高一尺魔高一丈」，抗感染药物的开发速度赶不上细菌的变异速度，终有一天「无药可用」。为了避免这一恶果，还请各位一线的医生同仁务必合理用药。
亚胺培南西司他丁钠
碳青霉烯类，多重耐药 G- 菌重症感染的一线用药。
1. 抗菌活性
对各种 G+ 球菌、G- 杆菌（包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β- 内酰胺酶高度稳定，但对 MRSA 和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。
2. 临床应用
多重耐药需氧 G- 杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。
3. 注意事项
可引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。
4. 用法用量
轻度感染，亚胺培南的用量为每 6 h 250 mg，中度感染为每 6～8 h 500 mg，严重感染为 1 g，q8 h。需要注意的是，亚胺培南西司他丁钠属于时间依赖性抗菌药物，其血药浓度超过最低抑菌浓度 MIC 的时间越长越好。所以，对重症患者，持续滴注，可增加其浓度高于 MIC 的时间。
万古霉素
糖肽类，多重耐药 G+ 菌重症感染的一线用药。
1. 抗菌活性
对几乎所有的 G+ 菌具有活性，包括甲氧西林耐药的葡萄球菌属，但对乳杆菌、明串珠菌、片球菌、诺卡菌等 G+ 菌和 G- 菌天然耐受。对凝固酶阴性葡萄球菌和厌氧菌的作用比替考拉宁强。
2. 临床应用
耐药 G+ 菌所致的严重感染，包括 MRSA 或 MRCNS、氨苄西林耐药肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重 G+ 菌感染、粒细胞缺乏症并高度怀疑 G+ 菌感染的患者；口服万古霉素可用于重症或经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎患者。
3. 注意事项
（1）耳毒性（不可逆）、肾毒性（可逆）较大，静滴速度过快可引起「红人综合征」。
（2）值得提醒的是万古霉素还可引起药物热，应当与感染控制不好的发热相区别，停药后可恢复正常。
4. 用法用量
（1）成人：每天 2 g，可 500 mg q6 h 或 1 g q12 h；老年人：500 mg q12 h 或 1 g qd；儿童、婴儿：每天 40 mg/kg，分 2-4 次静滴；新生儿：每次给药量 10-15 mg/kg，q12 h（出生一周内）-q8 h（出生一周至一月）；
（2）不可肌注，静滴过快有皮肤反应，浓度过高可致血栓性静脉炎，配制后液体的终浓度要求为 5 g/L，至少静滴 1 h。
替考拉宁
糖肽类，多重耐药 G+ 菌重症感染的二线用药。
1. 抗菌活性
与万古霉素相仿，组织穿透率改善，而肾毒性显著降低。
2. 临床应用
与万古霉素相仿，用于耐药 G+ 菌所致的严重感染，在矫形手术具有革兰阳性菌感染的高危因素时，也可作预防术后感染应用；但不进入脑脊液，不用于中枢神经系统感染。
3. 注意事项
（1）替考拉宁具有血浆蛋白结合率较高, 游离浓度低的特点, 需要给予负荷剂量；起始负荷剂量（6 mg/kg q12 h×3 次）能使多数患者达到治疗相关谷浓度 (≥ 10 mg/L)，较高的负荷剂量（12 mg/kg q12 h×3 次）可以缩短达到平稳谷浓度的时间，避免延误治疗。对于某些患者，如新生儿和儿童 G+ 菌感染, 脓毒血症，骨和关节感染，感染性心内膜炎等，高负荷剂量则是必须的。
（2）与万古霉素可能有交叉过敏反应，故对万古霉素过敏者慎用。但用万古霉素曾发生「红人综合征」者非本品禁忌证。
（3）可引起血小板减少，特别是那些投药高于常规用药量者建议治疗期间进行血液检查两次，并进行肝功能和肾功能的检测。
（4）不能被血透清除，肾功能不全患者应根据肾功能受损的程度减少给药次数并定期检测肾功能。
4. 用法用量
中 - 重度耐药 G+ 菌感染，起始负荷剂量方案是 6 mg/kg q12 h*3 次 iv，维持剂量方案为 3-6 mg/kg qd iv，肾功能不全患者起始负荷剂量方案不变，维持剂量根据肾功能受损的程度按常规剂量，每隔一天或者每三天一次。某些临床情况，如严重烧伤感染或金葡菌心内膜炎病人，替考拉宁维持量可能需要达到 12 mg/kg。矫形手术预防感染方案为麻醉诱导期单剂量静脉注射 6 mg/kg。
达托霉素
环脂肽类，多重耐药 G+ 菌重症感染的二线用药。
1. 抗菌活性
对葡萄球菌属（包括耐甲氧西林菌株），肠球菌属（包括万古霉素耐药
菌株），链球菌属（包括青霉素敏感和耐药肺炎链球菌）等 G+ 菌具有良好抗菌活性。对 G- 菌无抗菌活性。
2. 临床应用
主要应用于甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属等多重耐药 G+ 菌引起的严重感染。
3. 注意事项
（1）本品可被肺泡表面活性物质灭活，故不用于治疗肺炎，还可能导致嗜酸粒细胞肺炎。
（2）属妊娠期用药 B 类，用药期间应暂停哺乳，18 岁以下儿童应用本品的安全性尚未建立。
（3）用药期间应考虑暂停使用 HMG-CoA 还原酶抑制剂等可能导致横纹肌溶解症的药物，应对患者的肌肉痛或肌无力、磷酸肌酸激酶（CPK）水平等进行监测。
4. 用法用量
肌酐清除率 ≥ 30 mL/min：6 mg/kg q24 h；肌酐清除率 |
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发表于 2016-6-18 05:19:00
发表于 2016-6-18 05:19:01
