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发表于 2010-1-26 21:18:07
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血液透析相关感染应急管理预案
血液透析是一项专业性较强，风险性较大的医疗护理行为。在透析过程中经常会出现一些偶然的、突发的变化，为应付血液透析相关感染的发生，而事先制定出针对性预防措施，可有效的将透析风险化解到最小，从而保证病人的医疗安全，提高医疗护理质量。
一、深静脉留置导管感染的应急预案
（一）发生原因
患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮肤或鼻腔带菌、导管保留时间较长、操作频率较多等极易发生感染。
（二）局部感染的表现及处理
表现：导管出口和（或）隧道感染表现为局部红肿、压痛、渗出脓性分泌物和结痂，临床诊断明确。
处理： 1.在进行导管插管时必须洗手，戴口罩、帽子、无菌手套和穿隔离衣；在导管护理前也必须洗手。
2.透析病人注意个人清洁卫生，且应常规体检；普通病人、隔离病人、急症病人分机透析。
3.加强消毒隔离措施，透析时应严格执行无菌技术操作规程；对导管插管口进行严格消毒，使用无菌消毒溶液碘伏对插管口部位的皮肤进行清洗和消毒，防止细菌经皮下隧道逆行入血。
4.导管冲洗及封管：每次血透前用0.9%氯化钠注射液反抽导管，血透完毕，用0.9%氯化钠注射液3 ml推注后封管，封管要紧密，封管液（0.9%氯化钠注射液50 ml，肝素100 mg）4ml在血透后推注，然后用3M无菌敷料贴固定。
5.使用3M一次性无菌敷料贴覆盖导管部位，每周换药2次。
6.导管防止滑脱，固定部位避开关节及凹陷处。
7.出口感染不合并菌血症和（或）隧道感染者，一般不必拔管或更换导管，只需局部抗感染和消毒处理即可，局部治疗失败者给予全身抗感染治疗。密切观察导管周围皮肤、患者体温，定期进行血培养。同时，作好心理护理。
8.隧道感染者不仅要进行全身抗感染治疗，而且要拔管，在其他部位重新置管或新隧道换管。
（三）导管相关性血流感染的临床表现及处理
表现：在透析过程中突然出现发热、寒战，排除他处感染征象，严重者甚至发展为心内膜炎及骨髓炎。
处理：1. 怀疑导管相关性血流感染时，应立即拔除静脉导管。
2.必须在使用抗生素前立即做导管血及外周血培养。诊断标准：导管血和外周血培养到同一种细菌，导管血培养的菌落数＞100cfu/ml，导管血培养的菌落数是外周血培养的5倍以上。
3.拔除静脉导管后立即送导管尖端粘附物作培养，如需重新留置导管，必须更换穿刺部位。
4.送深静脉导管尖培养时，需同时抽取外周静脉血两套送血培养；剪下的深静脉导管尖应为血管内的导管，一般剪尖端5cm左右送检；剪下的导管尖放在血平皿上滚动3－4次送检，或放在无菌试管里送检，无菌试管内不需放生理盐水。
5.未明确致病菌前治疗应根据其常见致病菌选择抗生素。一旦培养结果明确了致病菌，应立即选择特异性抗生素治疗。短程抗感染治疗易造成菌血症复发和发生迁移性感染，因此抗感染疗程要长，一般3～4周。
（四）预防措施
1.经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并及时处理。活动和睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口发生感染。股动脉置管的患者下肢不得弯曲90℃，不得过多起床活动，保持局部清洁干燥，防止大小便污染伤口。
2.严格无菌操作，加强置管后的护理，留置导管是一种有创的侵入性操作，因此在置管过程中应严格无菌操作，置管后24h内应换药一次；为防导管滑脱，置管后告知患者不可用手拉导管；对神志欠清者，可以给予手袋套在手上，或予以约束带约束双手。若导管脱出，脱出部分勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管，造成出口感染或隧道感染。
3.选择合适的皮肤消毒剂及皮肤消毒方法，置管时以10%碘伏为佳，置管后的护理可采用2%碘伏，因为碘伏有逐步释碘、持续灭菌防止细菌经皮下隧道进入血液的作用。皮肤消毒范围直径达20cm，同时采取顺-逆时针的消毒法，该种方法能够有效地清除汗毛孔周围的细菌，保持导管周围皮肤的无菌环境，减少细菌污染。插管部位应每周二次进行消毒换药，必要时随时更换敷贴。
3.选择适当的敷贴：应选择弹性性好、粘性大、易观察、透气性好的敷贴，其可以形成阻挡外来细菌和感染的屏障。患者出汗多或有血迹、敷贴潮湿、卷边时应随时更换，防止感染。
4.预防并加强对局部感染的护理，血液透析病人导管相关性血流感染中金葡菌最常见，由于鼻腔是葡萄球菌定植，所以告知患者戴口罩，住院病人每天病室用紫外线消毒1～2次，院外病人卧室每天开窗通风2次，每次15～20min。季节交换注意保暖，尽量减少去人员密集的地方，避免感冒。由于皮肤也是葡萄球菌定植，因此注意个人卫生，保持穿刺处清洁干燥，是预防局部感染有效方法。同时医护人员手的依从性也是降低局部感染的有效方法。
二、透析中致热源反应的应急预案
（一）发生原因
复用的透析器及管路消毒不充分，水处理系统没有定期消毒，水处理系统失灵、导致水细菌数超标；水和透析液供给系统污染，可导致管道生物膜生存，细菌数超标；或A液、B液配置时间过长，本来A、B液就有细菌，时间长了也会引起细菌数超标；透析器及血路管污染；透析机每天用后未消毒；执行无菌操作不严格等，使细菌或内毒素进入体内而引起热源反应。
（二）发热表现
透析开始0.5-1h出现畏寒、哆嗦、震颤，继而发热T 38℃以上，持续2-4h，血常规检查白细胞与性粒细胞均不增高，血培养（-）。
（三）处理方法
1.病人寒战、哆嗦、震颤时给予地塞米松5-10mg静脉注射，如是寒颤不能控制给予杜冷丁50mg肌肉注射。
2.病人出现高烧时给予对症处理如肌注复安或冰袋物理降温.
3.如果透析后2-3天体温仍高应先做血培养，送检后立即给予抗生素治疗。
（四）预防措施
1.复用透析器时应用专用的复用机，有明确的容量、压力等监测指标,消毒液应用专用产品。
2.透析机每天消毒30分钟，如果膜破了要适当延长时间；A液、B液虽没有标准值，但配置后不能贮存，且每次配置前要将配置桶清洗干净；水处理系统及水管道应每月清洗消毒一次，防止反渗膜及管道内壁生长生物膜及内毒素。
3.每年1次工作人员体检，并接种疫苗；认真洗手或手消毒，戴手套；根据标准预防原则进行隔离；防止锐器刺伤，锐器置锐器盒内焚烧；加强个人防护：如穿隔离衣、围裙、口罩、眼罩等。
4.透析病人注意个人清洁卫生，且应常规体检；普通病人、隔离病人、急症病分机透析。
5.加强消毒隔离措施，透析时应严格执行无菌技术操作规程。
6.加强透析液制备输入过程的质控：滤芯、砂过滤器均应每月更换一次，否则细菌菌落总数易超标。
三、水处理系统异常的应急预案
（一）发生原因
1.反渗机出现故障。
2.预处理系统没定时反冲。
3.水处理系统没有按常规消毒及维护。
（二）临床表现
患者血压下降、贫血、痴呆、心脏异常、骨软化、呕吐、致癌。
（三）应急预案
1.病人出现异常时，应立即抽血化验寻找原因。
2.由水质异常造成的并发症应停止透析。
3.及时更换水处理系统。
4.明确原因后尽快恢复透析。
（四）预防措施
1.透析机每天消毒30分钟，如果膜破了要适当延长时间；A液、B液虽没有标准值，但配置后不能贮存，且每次配置前要将配置桶清洗干净；水处理系统及水管道应每月清洗消毒一次，防止反渗膜及管道内壁生长生物膜及内毒素。
3.透析时应严格执行无菌技术操作规范。
4.加强透析液制备输入过程的质控：滤芯、砂过滤器均应每月更换一次，否则细菌菌落总数易超标。
5.每年检测水质情况，以美国人工脏器协会（ASCIO）和医疗器械促进协会（AAMI）的透析用水标准。
6.每季度检测内毒素1次。
7.发现水处理系统异常立即处理。
8.透析用水及透析液的监测：
每月必须对透析用水、透析液进行监测；采样时应注意先在采样点用碘伏消毒，再放掉一些水，后用注射器抽吸。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出点、反渗水出口、透析液配液口等；当检查结果超过规定标准值时，须再复查。
标准值：
透析用水，又称反渗水（即自来水经粗滤、砂滤、活性碳过滤器、水软化器、反渗透装置、储水罐、紫外线消毒等步骤处理后的液体）的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml。
透析液（即透析用水与A、B两种液体经透析机混合后，进入透析器准备给病人透析之前的液体）的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml。
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发表于 2010-1-26 21:18:00
