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男，56岁，因突发左侧肢体乏力、神志不清4小时于2015-08-15 21：30由急诊科平车送入院。主要临床症状是：突发左侧肢体乏力、神志不清，构音不良，伴头晕、头痛，无大小便失禁，无喷射状呕吐、黑蒙、乱语等症状。3、体征：T36.4℃、P70次/分，R21次/分，BP160/100mmHg，嗜睡，闻及鼾声，言语含糊，双侧瞳孔3.5mm，对光反射灵敏，伸舌偏左，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界叩诊无扩大，心率70次/分，律齐，未闻及杂音。颈无抵抗，右侧肢体肌张力增高，肌力正常，左侧肢体肌张力减弱，肌力无法测定，肌张力正常。左侧巴氏征及右侧戈登氏征阳性，其余病理征未引出。4、（2015-8-15）CT：右侧基底节区脑出血（出血量约35ml），眼眶及眼球未见明显异常。病后在急诊科测血压200/120mmHg。
初步诊断：1、脑出血 2、高血压病3级 很高危组
2015年08月17日 17:03 副主任医师查房，患者嗜睡，诉头痛明显，有恶心感，无畏寒发热，无明显咳嗽咳痰。查体：血压150-190/90-110mmHg波动，余正常。专科检查：患者嗜睡，GCS评分13分（E3V4M6），双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，口角向右侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅。右侧肢体遵嘱动作，左侧疼痛刺激屈曲。今日复查CT:1.右侧基底节脑出血量同前；2.考虑支气管炎。潘副主任医师查房后认为：患者未见出血加重表现，CT检查出血量同前，现进入水肿高峰期，脱水剂给予加量，加用人血白蛋白减轻水肿，加用抗菌药抗感染，注意复查电解质，防止并发症。
2015年08月18日 10:15 副主任医师查房，患者嗜睡，诉头痛明显，有恶心感，无畏寒发热，无明显咳嗽咳痰。查体：血压150-190/90-110mmHg波动，余正常。专科检查：患者嗜睡，GCS评分13分（E3V4M6），双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，口角向右侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅。右侧肢体遵嘱动作，左侧疼痛刺激屈曲。复查血常规白细胞8.41×109/L，NEU83.2%,血钠133.6mmol/L，心肌酶普遍增高。黄宏能副主任医师查房后认为：现未见出血加重表现，意识水平同前，可继续给予保守治疗观察，继续降血压，脱水，抗肺部感染，镇静治疗。
主管医生认为是社区肺炎，理由是脑出血 病人呼吸功能不好，算是脑出血病人的并发症。对吗？
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发表于 2015-8-24 15:44:00
