【病例讨论-1】专栏第一波，请您来会诊（病例已完结，已点评，仍欢迎继续讨论）！

明玥

海燕8008 发表于 2017-6-7 09:52
想了解这个病人有没有羊接触史，发热的热型是什么？可否考虑布鲁氏菌感染，因为布鲁氏菌也可侵犯关节，可以 ...

这例病人没有羊接触史。从病史可以看出病人没有发热史，只是局部症状，在入院时体温37.5℃，略微高于正常而已。

院感小哥

您认为入院诊断正确吗？诊断依据是什么？根据局部红肿热痛，炎症指标升高，感染诊断可能性大。是否考虑感染？如果考虑感染，感染病原体可能是什么？感染可能，但还不明确，非感染性关节炎不排除。您会选择什么抗菌药物？暂时不用抗生素，局部冷敷制动，尽快完善检查。标本是否需要采集？什么时候采集？如何采集？关节液培养+血培养，使用抗菌药物前采集。请您给出初始的诊疗方案和下一步的诊疗计划。局部冷敷制动，必要时给予镇痛。尽快完善关节液及血培养，风湿四项、尿酸、结核等相关检查，MRI等。





[h2]点评[/h2]




郁闷中落寞


赞一个。 接着问，您认为什么时候可以明确感染的诊断?需要哪些证据支持 

发表于 2017-6-8 08:43

中原一点红

中原一点红 发表于 2017-6-6 16:48
体温37.5℃，以及体征皮温升高，局部皮肤略红，轻度压痛，可以诊断感染。应该用抑制和杀灭厌氧菌的抗生素。

没有开发的伤口，是软组织或关节腔的炎症，不是厌氧菌吗？

小敏鱼飞

本帖最后由 明玥 于 2017-6-8 10:51 编辑

                                      六月的CASE（二）
经过一天多的讨论，大家应该对这份病例有了基本的认识与诊疗思路，下面我们继续看病情如何发展……
D1：入院诊断左膝周围软组织感染，左膝皮肤软组织轻度肿胀，活动疼痛受限，T:37.5℃，WBC13.67(10E9/L)，N%78.9，CRP＞200mg/L，ESR84mm/L，PCT1.43ng/ml，经验予头孢呋辛钠1.25g ivgtt,Q8h抗感染治疗，七叶皂苷钠静滴消肿止痛。
D2：左膝周围软组织明显肿胀，考虑感染未得到有效控制，改盐酸左氧氟沙星注射液0.4givgtt,Qd抗感染，继续消肿止痛对症治疗，肝、肾功能检查异常。晚11时患者突发高热39.3℃，考虑感染引起可能性大，立即行血培养（血培养结果阴性），继续使用左氧氟沙星注射液抗感染，予退热、补液对症治疗。





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2017-6-8 09:37 上传


D3：患者神清、精神可，发热，最高体温39℃，皮肤软组织仍肿胀。D4：患者发热，最高体温38.6℃，皮肤软组织肿胀未缓解，感染指标较入院时增高，WBC18.29(10E9/L)，N%85，CRP＞200mg/L，抗感染效果不佳，请临床药师会诊……问题二：1、您认为经验性使用头孢呋辛钠合适吗？第二天更换药物时机是否合理？              2、患者出现肝功能异常时，左氧氟沙星的抗菌药物能否继续使用？为什么？如果您认为需要更换，更换哪类抗菌药物合适？              3、患者抗感染治疗四天后症状未缓解，如果您是临床药师来会诊，考虑更换什么药物？如何使用？              4、如果您是临床医生，请问下一步的诊疗计划是什么？
欢迎积极跟帖，请大家畅所欲言，大胆说出您的看法，分享您的经验，24小时之后病情介绍将继续……

小敏鱼飞

海燕8008 发表于 2017-6-7 09:52
想了解这个病人有没有羊接触史，发热的热型是什么？可否考虑布鲁氏菌感染，因为布鲁氏菌也可侵犯关节，可以 ...

非典型病菌也考虑到了，赞一个。
布鲁氏菌遇到的不多，我来说一下：临床主要表现为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大，关节痛疼部位多风大关节，其他症状如乏力、食欲不振、精神倦怠等类似于感冒，体温波动式的间歇性发烧，也有表现弛张热。容易误诊。

院感小哥

化脓性关节炎50%以上的致病菌为金色葡萄球菌，其次为链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等。考虑关节感染使用头孢呋辛没问题，但左氧氟沙星应该有问题，而且患者有肝肾功能损害，不适合用喹诺酮类药物。只用一天就认为无效也太武断，应该及时留取关节液标本涂片及培养，根据药敏使用抗生素，结果出来前，经验性使用可选用头孢类、青霉素类，确实无效，可考虑万古霉素。关键还得看关节液情况。还有就是排查患者近期是否有其他部位感染存在。




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小敏鱼飞


思路清晰 

发表于 2017-6-8 11:43

999欣欣向荣

本帖最后由 zhangxinlei 于 2017-6-8 14:00 编辑

体温高39度应该不考虑结核，如果考虑结核可以抽关节腔液做培养，囊样病灶处取活体组织，其阳性率高。结核菌培养和病理组织学检查同时进行，X线常规摄片是首选的影像学诊断手段之一，此病例需要CT、CTM、MRI或ECT检查，既往体健，肝肾都有损伤，血培养阴性，是否做免疫系统的检查呢？






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小敏鱼飞
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青藤书屋小读者

是否波浪热？有没有肝脾肿大？如果怀疑布鲁菌感染，可以联系实验室延长血培养时间，加做虎红试验筛查。






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高山雪莲W

狼头 发表于 2017-6-6 22:46
好，又有人提出是结核的可能了，也是个思路，如何明确是阳性菌或阴性菌，以及结核感染，甚至是楼上老师提 ...

该病人血沉高，要排除结核的话，最好做一下结核菌素试验。
再做类风湿因子、抗O，血尿酸、血糖等检查，排除风湿及痛风性关节炎。65岁老年人，做一些体检进行疾病排查。
感染性指标高，病人局部又有感染灶，但病人无手术、外伤史，感染病原体来源是否从其他部位通过血液到达左膝？

需要做血培养，采血时最好在体温上升期及使用抗菌素前。采两套血，包括需氧菌及厌氧菌。

关节腔抽液送培养，同时可做镜下涂片，镜下细胞形态数量，有无病原菌。
治疗方案：针对革兰氏阳性菌，或根据药敏。







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海燕8008

应用抗生素后再抽取血培养会降低阳性检出率，血培养应该是需氧瓶和厌氧瓶同时做的吧？实验室有没有条件做内毒素的监测？抽取积液做涂片染色，如革兰染色或者抗酸染色，形态学观察更直接，而且可关注到积液中的细胞情况，甚至可做积液的理化分析（糖、氯化物、蛋白等），培养有的时候会受很多限制（如培养条件、培养基、特殊病原体等），真正的病原体很难分离出来。




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明玥


病原学检测建议很好 

发表于 2017-6-9 21:14