【病例讨论-4】重症CAP“重拳”出击（不同专业点评在49楼、81楼和85楼）

yanghongmei

认真学习各位老师的精彩讨论，对于护理专业初入感控专业的我，太需要了。谢谢！





[h2]点评[/h2]




宫小慧


期待您下次的参与，病例分析 

发表于 2017-8-12 08:01

小白天使

考虑重症CAP的可能性大。建议立即入住icu，联合静脉注射大环内酯类抗菌素，也可B-内酰胺类抗菌素。。。

不懂就问11

老师们精彩的讲解，学习了，谢谢




[h2]点评[/h2]




宫小慧


期待您下次精彩的发言 

发表于 2017-8-12 08:02

人言者

从病史及各项检查可初步诊断为重症肺炎，感染性休克。呼吸衰竭应是肺源性的。治疗以抗感染、抗休克、机械通气为主。

999欣欣向荣

1.你的初步诊断
重症CAP
2.患者呼吸衰竭考虑为心源性还是肺源性？
根据血气分析为肺源性呼吸衰竭
3.CAP诊断成立吗？请讨论病原体及治疗方案
考虑革兰阳性球菌感染，亚胺培南或美罗培南




[h2]点评[/h2]




草莓小花朵


为啥考虑阳性菌，但是选碳青霉烯类呢？ 

发表于 2017-8-14 13:11

999欣欣向荣

1.关于病原体不清，抗菌药物我们可以选择广覆盖，选用是否合理，完善检查后我们查到病原体不合格或者没有查到，我们如何选择停止抗菌药物。
刚开始患者病情危重，广谱药物重拳出击是赞同的，降阶梯治疗应根据患者的症状、检验指标综合考虑
2.患者只是血流感病毒B弱阳性，是否存在临床意义，奥司他韦用的有无道理。
弱阳性，不能排除病毒感染，建议复查。
3.患者肝功能异常的原因，这个时候抗菌药物用量是否需要调整？
肝功能异常的原因可能为药物性，也可能为休克导致凝血功能障碍，而肾功能正常，考虑先观察暂不更换或调整药物剂量

快车道慢生活

999欣欣向荣 发表于 2017-8-14 08:10
1.你的初步诊断
重症CAP
2.患者呼吸衰竭考虑为心源性还是肺源性？

我考虑重症CAP，肺源性呼衰。痰培结果全敏感的肺链为啥考虑为污染菌呢？肺链在CAP中感染还是比较常见的吧？患者有呼吸暂停史，是否伴随呛咳史呢？观察到这类人睡着时很容易口水呛咳

999欣欣向荣

999欣欣向荣 发表于 2017-8-14 08:10
1.你的初步诊断
重症CAP
2.患者呼吸衰竭考虑为心源性还是肺源性？

痰涂片有革兰氏阴性杆菌少量，故不能排除革兰氏阴性杆菌感染，应用广覆盖的头孢类更适合

999欣欣向荣

快车道慢生活 发表于 2017-8-14 11:41
我考虑重症CAP，肺源性呼衰。痰培结果全敏感的肺链为啥考虑为污染菌呢？肺链在CAP中感染还是比较常见的吧 ...

肺链在CAP中感染还是比较常见的，痰培养去标本污染的情况很常见，主要为受唾液污染、护士消毒不严格、口腔未清理干净等，所以选抗菌药物时兼顾阳性与阴性菌两种

宫小慧

[h1]【病例讨论-4】重症CAP“重拳”出击（答案解答在40楼）[/h1]


本帖最后由 明玥 于 2017-8-15 05:52 编辑

问题揭晓：第一部分（一）.患者呼吸衰竭考虑为心源性还是肺源性？     鉴别诊断1.急性左心衰：常见于老年人，有高血压或慢性心瓣膜病病史，发作时表现为端坐呼吸，肺部干湿性啰音，重者表现为粉红色泡沫痰，BNP可有助于诊断，心脏超声示低射血分数或有室壁运动异常，或舒张功能指标异常。该患中年男性，高血压病史，血压控制差，存在端坐呼吸，入院四肢末梢凉，双肺满布干湿性啰音，心电图示窦性心动过速，BNP增高不明显，血气分析表现为II型呼吸衰竭，lac增高，该患需要明确有无急性左心衰，建议完善心脏超声及心肌酶酶谱，给予留置中心静脉、有创动脉血压进行血流动力学监测。右心衰：慢性右心衰临床表现以体循环淤血，常见于慢性肺阻塞性疾病，或者肺间质疾病等引起肺动脉高压。该患既往鼾症病史，慢性缺氧，入院查体及既往均无体循环淤血改变，但是建议心脏超声时应该评估一下肺动脉情况。肺栓塞：患者鼾症，慢性缺氧病史，高血红蛋白，肥胖，胸痛，有肺栓塞发生的高危因素，但是患者发病急，II型呼吸衰竭，急诊纤溶两项D-二聚体正常，可基本除外肺栓塞诊断，但是应该行双下肢静脉超声评估，进行血栓预防。ARDS:是排他性诊断，当患者的呼吸衰竭不能用心衰或液体过负荷解释，发病1周内出现的，表现为呼吸系统症状，可有明确的危险因素。该患表现呼吸困难，胸片示双肺透光度下降，左肺重，考虑为可能CAP继发ARDS,关于患者肺性脑病，考虑患者鼾症较重，平时二氧化碳水平偏高，肺部感染加重气道梗阻，导致二氧化碳急剧升高。需要进一步明确诊断。





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2017-8-14 13:50 上传



二.CAP诊断成立吗？请讨论病原体及治疗方案     答案：1.咳嗽咳痰伴发热病史；发热；体格检查双肺满布干湿性啰音；WBC13*109/L；胸片双肺散在斑片影；SCAP—患者需要机械通气，液体复苏后需要多巴胺维持血压；意识障碍；氧和指数小于100；RR30次/分。





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2017-8-14 13:51 上传


患者面罩吸氧仍不能解决呼吸困难，浅昏迷状态，循环波动，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，转入ICU治疗。第二部分一.关于病原体不清，抗菌药物我们可以选择广覆盖，选用是否合理，完善检查后我们查到病原体不合格或者没有查到，我们如何选择停止抗菌药物。    答案：关于抗菌药物的使用，我们先阅读一下指南的建议。





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2017-8-14 13:53 上传








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2017-8-14 13:53 上传


该患年轻男性，发病前有感冒病史，既往高血压病，睡眠呼暂停综合征，病情急，进展快，所以抗菌药物选择莫西沙星联合奥司他韦可能是最佳选择，考虑到患者存在呼吸功能基础病我们选择最开始头孢哌酮舒巴坦钠+莫西沙星+奥司他韦，可以说是有据可巡，但是颇具争议，而病人在第二日呼吸机参数较前变化不大的情况下调整为美罗培南可能证据有些不足。





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2017-8-14 13:54 上传








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2017-8-14 13:55 上传


患者后期查到肺炎链球菌，但是痰涂片不合格，所以这次唯一的一次阳性结果不能完全可信，不能作为调整抗菌药物的依据，回顾患者的整个治疗，我们调整药物需要结合患者表现及体征，患者体温迅速降至正常，血常规迅速降至正常，PCT不高，由于其他化验及培养未有阳性结果，考虑患者的美罗培南可以在用药至1周后停用，鉴于患者体温在第六日存在反弹，有继发院内感染的风险，随后虽然体温未在上升，但是美罗培南没有停，而是用足两周，莫西沙星有辅助一周后停用。个人见解，我们临床确实存在抗菌药物重拳容易上，但是一旦需要撤力时则面临无从下手的感觉，特别是没有阳性标本的情况。二.患者只是血流感病毒B弱阳性，是否存在临床意义，奥司他韦用的有无道理。    答案：患者病毒九项流感病毒（+），测的是IgM，患者发病急，胸片病变重，结合我们CAP的病原学，为我们临床应用抗病毒提供使用依据，奥司他韦用药规范。





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2017-8-14 13:57 上传


三.患者肝功能异常的原因    答案：患者肝功能损害的原因：入院时患者存在感染性休克、呼吸衰竭，无肝炎病史，肝功能损害为继发性损害；患者肝酶继续上升，但是没有凝血功能、血糖、胆红素变化，肝胆超声未见明显异常，考虑不存在肝功能衰竭，肝酶继续增高为药物性肝损害，根据患者用药，考虑存在肝功能损害的有美罗培南、奥司他韦，鉴于患者治疗效果，而且患者肝酶变化处于可控范围，给予保肝治疗，定期监测。