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发表于 2009-6-18 13:17:14
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血液透析患者经血源传播感染的疾病与预防措施
北京大学人民医院肾内科 王梅
血液透析作为一种体外循环治疗，对环境、治疗的操作、预防感染的监控措施都有严格的要求，以最大程度保证患者治疗的有效和安全。
鉴于血液透析治疗方式的特点，以及终末期肾脏病患者常常存在着免疫功能受损，是感染的高发人群。血液透析患者感染的风险包括经血源传播的感染如丙肝、乙肝，与血管通路相关的感染，以及其他器官、组织的感染包括结核菌感染。
这里我们主要讨论经血源传播感染的疾病。
一、乙肝病毒感染
乙肝病毒（HBV）作为肝DNA病毒属，可以造成急性或慢性肝炎。 乙肝表面抗原（HBsAg）阳性伴HbeAg阳性的患者，其血液中HBV水平可达108/Ml, 在体外室温条件下可至少存活7天，因此容易通过血液、分泌液及污染的环境在血液透析单位传播。
1977年美国疾病控制及预防中心提出了在血液透析中心预防HBV感染的措施如对HBsAg阳性病人实行地域、透析机、透析物品、护理分开，透析病人及工作人员定期进行HBsAg及抗HBs的检测，HBsAg阳性病人不复用透析器，乙肝疫苗的注射等，西方国家血透病人HBV感染的发生率明显下降。据报告，美国1988年-1995年血透病人HBV感染的发生率为0.1%-0.2%，台湾血透病人HBsAg阳性率为8.2%。据我国文献报告血透病人HBV感染的发生率大约为16-28%。
感染途径：
①输了污染的血液或血浆代用品 自从80年代后期重组人促红细胞生成素（rhEPO）的问世，明显减少了透析病人输血的需要，加之对血源进行乙肝病毒检测的实施 ，已大大减少了经输血导致的乙肝病毒感染。
② 注射途径 经针头、注射器、穿刺点及共用瓶装的注射药品导致的感染。
③ 经黏膜或破损皮肤与污染的物品或环境如手套、止血钳、剪刀、透析机
开关、门把手等接触导致感染。
④复用透析器过程中的污染。
.二、丙肝病毒感染
丙肝病毒属黄病毒科，基因组为单股正链RNA，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型。HCV对一般化学消毒剂敏感；100℃ 5min或 60℃10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。HCV可在外界环境中（在设备或衣物上等）存活至少16个小时。
由于检测方法及诊断标准的不一致性，所报告的HCV感染率是不确定的。
但是透析人群HCV感染率明显高于普通人群。国内文献报告，血液透析单位HCV感染的阳性率为7.2%-84.1%，明显高于发达国家。
HCV感染除了经输血途径引发（输血前未行抗HCV检测）外，还有经皮肤或黏膜与血液的接触，包括注射途径、***、围产期的暴露等。在实施对献血者进行HCV筛查之前，输血确实造成血透中心中许多病例发生HCV感染。然而，HCV感染和透析时间的相关性、血透病人感染率高于腹透病人及家庭血透病人、不同血透中心感染率的明显差别，这些都提示医院源性感染也是导致透析病人HCV感染率高的原因。许多研究证实：违反血透感染控制程序致使装备及表面（包括手套）交叉污染，是导致在同一血透单位透析的病人之间HCV传播的最可能原因。有一项研究证实共用被污染的药瓶是一种传染途径。
三、感染控制措施
血液透析单位应严格遵守并执行感染控制程序，以确保有效防止被污染的
血液或血液污染的液体在病人之间直接或经污染的设备或表面间接传播。
1. 严格执行对透析患者定期乙肝、丙肝指标的筛查
新血液透析患者或转入的患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HbsAg、 HbsAb及HBcAb均阴性的患者应给予乙肝疫苗的接种。对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV RNA 及肝功能指标的检测，有活动性感染的患者应予以积极的治疗。透析中心应每6-12个月对患者的上述感染指标进行复查。对于确定的慢性病毒携带者可每12个月复查一次。
2. 手部卫生
医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，接触病人或任何透析站设备之前之后用肥皂或杀菌洗手液及清水洗手，操作病人或接触透析站内可能被污染的任何表面时都应该戴可废弃手套。对不同病人进行操作，必须更换手套。离开透析站时应该摘下手套。
医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操作时，应当戴工作帽、口罩及无菌手套。
3. 设备及物品管理
透析过程中一次性器械应该在一名病人使用之后处理掉。非一次性器械应该在每一名病人使用后消毒。不易消毒的器械（如止血带）应该为一名病人专用。
药物及其他辅助材料不应在病人之间移动。如果药物在多次使用的安瓿内或药物需在一多次稀释瓶中稀释，应在专用区域准备并单独分配给每个病人。
每次透析结束，更换病人用过的床单、被单，并对地面、桌面及透析机外部等所有潜在污染的表面进行清洁擦拭。如果没有明显的污染区域，则应用低浓度消毒剂擦拭干净。明显被血液或液体污染的表面应用含有至少500p.p.m.的次氯酸盐溶液（5%的家庭漂白剂按1:100稀释）消毒。
4. 废弃物管理
废弃的针头应放置在密闭、不易破碎的容器内，且不要过度充满。因为针头表面可能已被污染，把针头扔进容器时应采用 “不碰触”的技术。如果因为容器的设计无法这样做，则应在完成病人的护理之后再处理针头。
使用过的体外循环装置由透析站运出之前应尽可能将其有效的密封在一不漏水的废物袋或防漏容器中。因重复使用需将循环装置内的液体排出时，应该在远离治疗及准备区的专用区域进行。
5. 对乙型肝炎病人应当分区、分机器进行隔离透析，配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固定。
6. 乙肝病毒感染病人不得复用透析器。建议不复用丙肝病毒感染病人的透析器，在不得不复用的情况下，必须保证遵循并执行严格的感染控制程序才可以复用透析器。
四、宣传教育
应该建立对参与血液透析的医务人员进行有关交叉感染机制及其预防的持续教育计划，并且应该向非临床工作人员、病人、陪护及探视人员给予控制感染的恰当信息。
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楼主: dearhang
