请问哪位老师知道这张图是哪起院感事件的？

王小虾

1998年4月3日至5月27日，深圳市某妇儿医院，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。调查发现，医院感染管理组织不健全，责任不落实，工作不到位；戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现；部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定；深圳市某公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清，导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂。

ynosmile

这是各位老师讲课的一张图片，起源不清。

桂花酿

首次看到这张图片是在听胡必杰老师讲课时，好像是他会诊时拍的图片

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深圳妇儿医院剖腹产切口感染，手术室用戊二醛浸泡手术器械时，因医院采购的戊二醛换浓度了，操作人员没有认真核查给予稀释浸泡，结果造成.......

ICBC

毛骨悚然。手术器械的消毒灭菌多么重要啊

198712313248

深知责任重大，图片让人记忆深刻

院感小哥

太吓人了，触目惊心啊~        

狮虎兽的柔柔7

手术切口感染，应该是非结合分枝杆菌感染切口，往这块找找

狮虎兽的柔柔7

吴安华老师的课件里面有提到，如果你参加108班湘雅培训应该是能找出的，我有时间就帮你看看

yanghongmei

看到这张照片，不由想起十几年前科室收治的腹部手术后患者，和照片情况一样。当时还没有考虑多重耐药菌问题。