【建议学习】2010年台湾最新医院认证核查－医院感染部分 (20100423 发布)

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上周六遇见台湾感染控制学会理事长李聪明教授，聊到他近期正忙于医院认证工作。
获悉有最新的调查表，便索要一份，供大陆同道学习。昨收到，的确很有借鉴意义。
现帖出来，供大家一起学习。同时，感谢李聪明教授和台湾同道！



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必/可选项目项次查核基准评分說明
1 持续性院内感染控制质量改善可 1.1 前次查核建议事项是否有所改善
A：符合 B项，且符合以下条件
1.落实执行院内感染控制质量改善计划
2.前次建议事项已完全改善

B：符合 C项，且符合以下条件
1.订有院内感染控制持续性质量改善计划
2. 75%≦前次查核建议事项已完全改善项目比例＜100%

C：50%≦前次建议事项已完全改善项目比例＜75%

D：25%≦前次建议事项已完全改善项目比例＜50%

E：前次建议事项已完全改善项目比例＜25% 本项免填：新设立机构第一次接受查核者本项免填

注：有关前次（查核）建议事项之认定原则为前年度查核结果评量为 D、E项目之改善事项均列计。

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2 实行组织性的感染控制管理
2.1 成立院内感染控制委员会

A：符合 B项，且符合以下条件
1.依医院规模或院内发生突发感染事件适当增加开会之频率，且成效良好
2.落实执行会议相关决议

B：符合 C项，且符合以下条件
1.委员会至少有 1位成员曾受流行病学训練
2.委员会成员应包含内外科、急诊部门、行政部门、护理部门及医检部门代表
3.感控会议内容包含结核病、抗生素管制及传染病疫情因应等感控相关议题

C： 1.设有院内感染控制委员会，具有组织章程及成员资料备查
2.委员会主席为医院主管(院长或副院长，且为医师)
3.至少每 3个月召开一次会议且有会议纪錄备查，会议纪錄均由院长批示，并有前次会议决议执行报告

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者【专科医院、未评鉴医院或急性病床 49床以下医院适用以下标准】
A：符合 B项，且符合以下条件
1.依医院规模或院内发生突发感染事件适当增加开会之频率，且成效良好
2.落实执行会议相关决议

B：符合 C项，且
1.设有院内感染控制委员会，具有组织章程及成员资料备查
2.委员会主席为医院主管(院长或副院长，且为医师)
3.感控会议内容包含结核病及抗生素管制等议题

C：至少每 3个月召开一次全院性院内感染控制相关会议且有会议纪錄备查，会议纪錄均由院长批示，并有前次会议决议执行报告

D：C项规定未达成者

E：未符合上述规定者

张淑敏

2. 75%≦前次查核建議事項已完全改善項目比例＜100%




C：50%≦前次建議事項已完全改善項目比例＜75%




D：25%≦前次建議事項已完全改善項目比例＜50%




E：前次建議事項已完全改善項目比例＜25%

胡老师：你好！以上几项内容没看明白。

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2.2
成立感染控制部门(中心、室、小组)
A：符合 B项，且感染控制作业相关人员配合良好，针对院内感染控制议题执行 PDCA且成效良好



B：符合 C项，且
1.感染控制部门为直接隸属于院本部(院长室)下的独立单位
2.定期召开内部会议，并有会议纪錄备查



C：
1.设有感染控制部门，应明订工作职责及组织图之定位；并有专属固定之办公空间
2.总病床數 500床以上医院由感染症专科医师负责业务推行
3.总床數未满 500床医院及专科医院由感染症专科医师或由每年感控受训学分达 20学分以上之医师负责业务推行



D：C项规定有任一项未达成者



E：未符合上述规定者

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2.3
聘有感染症专科医师
【总病床數 500床以上医院】
A：符合 B项，且每 300床聘有 1名专任感染症专科医师

B：符合 C项，且所有感染症专科医师一年内感染控制训練累计学分达 20学分以上

C： 1.每 500床聘有 1名专任感染症专科医师；如属专科医院，至少有 1名兼任感染症专科医师及由前一年參加专业学会认可之感染控制训練达 20学分以上之医师负责感管业务推行 2.至少 50%以上感染症专科医师，一年内接受感染控制训練，累计学分达 20学分以上

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者



【总病床數未满 500床医院】
A：符合 B项，且符合以下条件
1.每 300床聘有 1名专任感染症专科医师
2.未满 300床医院或专科医院，聘有 1名专任感染症专科医师

B：符合 C项，且符合以下条件
1. 300床以上未满 500床之医院聘有专任感染症专科医师
2.未满 300床医院或专科医院，聘有兼任感染症专科医师
3.所有感染症专科医师一年内感染控制训練累计学分达 20学分以上

C：
1. 300床以上未满 500床之医院，应聘有 1名兼任感染症专科医师及由前一年參加专业学会认可之感染控制训練达 20学分以上之医师负责感管业务推行；如属专科医院，可由前一年參加专业学会认可之感染控制训練达 20学分以上之医师负责感管业务推行
2.未满 300床医院，可由前一年參加专业学会认可之感染控制训練达 20学分以上之医师负责感管业务推行

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

注一：病床數之计算系指医事管理系统登錄开放之总病床數。

注二：医院聘任兼任感染症专科医师每周支持总时數应达 4小时以上(支持人力不限 1人；支持总时數不含门诊看诊时數)，并实际从事感染控制工作，且须有正式聘书及卫生单位之支持报备相关证明。

注三：名词定义
(1)专任感染症专科医师：系指执业登记于本院之医师，具感染症专科医师证书，负责推行并执行感染控制相关业务。

(2)兼任感染症专科医师：聘请他院領有感染症专科医师证书之医师，协助推行感控相关业务。

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2.4
聘有感染管制师

A：符合 B项，且
1. 300床以上医院，聘有专任感染管制医检师
2.未满 300床医院，聘有专任感染管制护理师及兼职感染管制医检师

B：符合 C项，且符合以下条件

1. 300床以上医院，每 300床聘有 1名专任感染管制护理师
2.未满 300床医院，聘有兼任感染管制护理师



3.所有感染管制师每年内接受感染控制训練，累计学分达 20学分以上

C：
1. 300床以上医院，每 300床聘有 1名专任感染管制护理师，其人力缺额在 20%以下者
2.未满 300床医院，须有专人负责感染控制业务推行
3.至少 50%以上感染管制师或负责感控业务专人，每年内接受感染控制训練，累计学分达 20学分以上

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

注一：病床數之计算系指医事管理系统登錄开放之总病床數。

注二：医院聘任兼任感染管制护理师每周支持指导感控工作时數， 100床以上应达 8小时以上，未满 100床者应达 4小时以上，且须有正式聘书及卫生单位之支持报备相关证明。

注三、名词定义
(1)专任感染管制护理师：系指执业登记于本院之护理师或护士，具感染管制师证书，负责执行感染控制相关业务。
(2)兼任感染管制护理师：系指聘请他院領有感染管制师证书之感染管制护理师，协助推行感控相关业务。
(3)兼职感染管制医检师：系指聘请領有感染管制师证书之感染管制医检师，协助推行感控相关业务。

(4)专人：系主要负责执行感染控制相关业务，但尚未取得感染管制师证书者。

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2.5
定期收集院内感染控制及国际最新传染病疫情资料，并将讯息传达予医院相关单位
A：符合 B项，且医院管理阶层对于感控单位所执行的信息提供及教育活动，能提供经济、人力及场所的实质支持


B：符合 C项，且符合以下条件

1.感染控制部门备有感染控制相关杂志或期刊
2.规划网路信息平台定期更新传染病与感染控制相关信息


C：

1.定期检索文献或网际网路，取得最新信息，并传达医院各单位

2.
工作人员清楚知道可从何处获得最新感控信息


D
：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

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2.6
具有结核病诊治机制

A：符合 B项，且以胸腔科或感染科主任或感染控制部门主管或副院长以上层级担任结核病委员会主任委员

B：符合 C项，且每个月开会讨論结核病病例治療现况

C：
1.有成立常规运作的结核病委员会，前一年通报病例＜ 50例者，可由感染控制委员会兼办结核病防治业务
2.收治≧50例结核病例之医院，至少每三个月开会一次报告收治中之结核病病例诊治现况
3.结核病委员会平时负责审核院内开出之抗结核药物处方

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

【未收治结核病个案医院适用标准】
1.有个案发现的标准作业流程
2.依常规执行住院病人胸部 X光检查
3.门诊病人接触史及结核病疑似症狀问诊、胸部 X光及痰液相关检查
4.留有相关纪錄文件备查
A：上述项目全部达成者
B：达成 3项指标者
C：达成 2项指标者
D：达成 1项指标者
E：未符合上述规定者

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3
院内感染防治规定



3.1
制订感染控制手册，确实执行并定期更新
A：符合 B项，且实际抽查臨床工作人员能依感染控制手册执行感染控制措施

B：符合 C项，且有专人定期搜集国内外感染防治的相关规定，參考有科学根据之建议事项，并依据医療院所特性，适时订定或修订感染控制手册

C：
1.制订感染控制手册且发给相关部门确实执行
2.手册内除了记载组织体制之外，应记述具体的感染控制对策及相关人员的感染处理对策
3.手册内应涵盖标准防护措施(Standard Precaution)、不同感染途径防护措施(如空气感染防护措施、飞沫感染防护措施、接触感染防护措施等)
4.针对医院服务特性，订定其它执行各项医療行为之感染控制标准作业程序，例如侵入性医療感染管制标准作业程序

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者