2010年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案和督查标准（表）

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各区县卫生局，上海申康医院发展中心，各有关大学，中福会，各市级医疗机构，各专业质控中心，市卫生局卫生监督所，市疾病预防控制中心，市血液管理办公室，市血液中心，市医学会，市医院协会:
为深入贯彻落实《卫生部关于印发的通知》（卫医政发〔2010〕44号）的精神，我局结合本市实际情况，制定了2010年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案，现印发给你们，请认真组织实施。

附件：1.2010年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案
2.2010年上海市“医疗质量万里行”督查标准


二○一○年八月四日



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2010年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案
为深入贯彻落实《卫生部关于印发的通知》（卫医政发〔2010〕44号）的精神，根据本市实际情况，紧紧围绕深化本市医药卫生体制改革相关工作，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央　国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。
二、活动范围及主题
本市各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动步骤
（一）动员部署（2010年5月～8月）
1、转发学习《卫生部关于印发的通知》（卫医政发〔2010〕44号）。
2、组织本市各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）、各区县中心以上医院等相关单位负责人，参加卫生部于5月20日召开的“加强医疗质量安全管理、改善医疗服务”视频会议。
3、制定下发2010年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排、落实各项活动内容。
（二）组织实施（2010年8月～2010年12月）
1、2010年8月～9月上旬，各医疗机构根据卫生部文件精神和本市实施方案的具体要求，制定本院的实施方案和工作措施，自查自纠，认真整改。
2、2010年9月中旬，各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）对所辖医院（重点是公立医院[二、三级综合医院和三级专科医院]。包括设床位的民营医院）进行全面督查，其中部队医院（非二军大所属）和企业医院由所在地的区县卫生行政部门负责督查，国际妇幼保健院由申康医院发展中心负责督查。请各办医主体于2010年9月30日前将本系统全覆盖督查结果汇总后报市卫生局医政管理处。
3、2010年10～12月，根据卫生部届时确定的督导日程安排，由市卫生局按照卫生部的统一要求和统一检查标准，组织全市性的“医疗质量万里行”活动督导检查，对本市30家医疗机构进行检查，其中包括三级综合医院5家、三级专科医院5家、二级医院15家、民营医院5家。卫生部将派出督导员全程参加此项督导工作。
在组织实施阶段，市卫生局、各办医主体及各医疗机构应及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。
（三）总结交流（2011年1月～3月）
1、2011年1月，各办医主体对本系统的2010年“医疗质量万里行”活动进行总结，并书面报市卫生局医政管理处。
2、2011年2～3月，市卫生局汇总本市2010年“医疗质量万里行”活动的总体情况并向卫生部书面报告，参加卫生部召开的经验交流会。
2010年上海市“医疗质量万里行”活动期间，市卫生局医政管理处负责综合协调、组织督查、信息上报、工作交流等工作。市卫生局卫生监督所医疗质量科承担全市性“医疗质量万里行”活动督查的具体实施、简报编写等工作。
四、工作要求
（一）切实加强领导，杜绝松懈情绪
医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的重要手段，应常抓不懈。
各级卫生行政部门、办医主体和各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，不断总结工作经验，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。要继续加大宣传、指导、培训和检查力度，采取有效措施，确保活动取得实效。
（二）强化质量管理，消除安全隐患。
各级卫生行政部门、办医主体要按照相关法律、法规、规章及活动部署，既要加大检查、指导和培训力度，加强对医疗机构的监督管理，又要探索建立医院管理长效机制。医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，进一步加强对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、危险物品及药害部门中的安全隐患的整改力度，要有重点、有措施、见实效，切实保障医疗安全。
（三）明确活动目标，动员社会参与。
各级卫生行政部门、办医主体和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。
（四）建立长效机制，逐步转向常态。
加强医院管理，提高医疗服务水平是一项长期工作任务。本市将结合2年来的活动经验和体会，逐步研究形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制。
卫生部组建国家级医疗质量管理与控制中心，本市将按照《医疗质量控制中心管理办法》完善本市质控中心的建设和管理，定期开展医疗质量控制工作，并对各区县质控组开展工作进行指导和监督，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

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2010年上海市“医疗质量万里行”督查标准
2010年上海市“医疗质量万里行”活动督查标准是以卫生部方案中的活动内容和重点要求为主，并结合本市医改工作和卫生系统世博文明服务要求而制定的。督查标准包括附表1和附表2。附表1是督查标准的分值分配一览表。附表2是2010年上海市“医疗质量万里行”活动督查标准的具体内容（总分值为1000分）。

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附表1：督查标准的分值分配一览表

序号

重点工作（其中前十四项计分）

分值

备注

（一）

继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识
50


（二）

进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平
80


（三）

贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制
80


（四）

医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开
130


（五）

进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量
90


（六）

贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理
90


（七）

积极推进临床合理用药
90


（八）

进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全
60


（九）

贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作
90


（十）

医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理
50


（十一）

以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床学科、合理用血，保障临床用血安全
80


（十二）

建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作
60


（十三）

加强医用氧、药品及医用耗材、医疗器械管理
50


（十四）

加强临床路径管理
50

本市11家试点医院加分
（十五）

继续开展全国采供血机构血液安全专项督导检查活动

卫生部医政司另行下发
（十六）

继续开展全国三级综合医院病历质量评比活动

卫生部医政司另行下发
（十七）

开展全国三级综合医院优质服务先进单位评比活动

卫生部医政司另行下发
（十八）

开展全国医疗机构放射诊疗工作督导检查

卫生部监督局另行下发

合计
1000

卫生部临床路径试点医院总分为1050分

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重点工作(共14项）内容和要求分值（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识（共50分）。1、卫生行政部门和医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；继续加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。152、加大公众就医知识宣传教育力度。卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。153、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。20（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。如在上海卫生信息网宣传各单位“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验；协调本市主流媒体开展采访报道，积极宣传“医疗质量万里行”活动。（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。（3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。

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（二）进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平（共80分）。1、贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《＜关于深入开展志愿服务活动的意见＞的任务分工方案》，各单位要积极探索适合志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，促进医患关系和谐。20（1）努力营造关心、支持和参与志愿服务的浓厚氛围，发挥医疗卫生行业特点，结合卫生热点焦点工作，动员干部职工以志愿服务的形式，为人们提供各种延伸服务和便民服务。认真组织开展义诊咨询服务、社区健康学校、门急诊导医服务、共青团号健康快车、“三下乡”活动等各种形式的志愿服务活动。（2）切实加强对志愿服务活动的组织领导，推动志愿服务持续健康发展。逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，不断提高志愿服务的科学化、规范化、专业化和社会化水平。加强志愿者培训和管理。建立和完善激励机制。健全领导体制、整合社会资源，加大经费投入、提供基本保障，促进志愿服务活动持续健康发展。2、贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号），医疗机构要将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗、后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新、有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。同时结合本市实际，具体落实以下的“上海市卫生系统世博文明服务二十条措施”。60（1）布局流程，合理便捷。不断优化就医布局和流程，简化服务环节，推行挂号收费通柜服务，就诊高峰时段开足服务窗口，按需设置楼层收费点，减少患者往返。（2）指示标识，清晰明了。按科室、病区布局设置统一、醒目、规范的指示标识，二甲以上医院完善中英文标识，加强导医和巡视力量，方便患者就医。（3）院容院貌，整洁优美。环境整洁、优美，设施安全；厕所清洁卫生无异味；积极开展控烟活动，公共场所有醒目的禁烟标识，主动劝阻吸烟行为。（4）医疗收费，规范公开。主动公示收费项目，实行门急诊收费明细账单制和住院费用“一日清单制”，方便患者查询；及时公布政府调价信息，严格执行医疗服务收费标准，杜绝乱收费现象，降低收费差错率。（5）服务须知，公示醒目。公开门急诊、住院服务须知、窗口服务规范；公开便民服务措施；公开监督电话、投诉信箱；公示领导接待日时间和地点。（6）医疗信息，准确及时。落实专人负责医疗信息的定期维护，专家门诊停诊或时间变动、节假日门诊停诊、布局流程调整等信息应及时准确发布，避免患者无效往返。（7）仪容仪表，端庄大方。按规定统一着装，服装整洁，挂牌上岗；工作时不戴耳环，不化浓妆，不涂彩色指甲油，不穿拖鞋及拖鞋式时装鞋，塑造医务人员良好形象。（8）诊疗服务，请字当先。接待患者，“请”字当先，多一点目光交流，多倾听一点，多沟通一点，说得通俗一点，多一点安慰性用语。（9）行为举止，规范得体。加强医务人员行为礼仪和操作培训，做到“四轻”：走路轻、说话轻、操作轻、动作轻，在医疗服务全过程体现医务人员的职业素养。（10）服务态度，亲切温馨。使用医疗服务文明规范用语，不讲服务忌语，倡导“微笑服务”，热情、礼貌接待病人，首句使用普通话，实行首问（诊）负责制；不以床号替代姓名称呼病人，对患者一视同仁。（11）诊疗过程，敬业专注。诊疗过程认真负责、集中精力、专注工作，工作时不闲聊，不讲与工作无关的话，不做与工作无关的事。（12）危重抢救，反应快速。绿色通道通畅，抢救设备完好，技术操作熟练，抢救室无长时间滞留患者，为危重患者提供护送、推车等服务。（13）住院治疗，悉心负责。落实床位医师和责任护士工作负责制，主动关心住院病人，及时了解患者需求、病情变化和心理状态，做好沟通、解释、治疗和宣教。（14）候诊就医，文明有序。加强门急诊工作力量，增设专家、专病门诊；通过现场、网络、电话等途径开展分时段、实名制预约服务，引导患者预约就诊、错峰就诊，减少等候时间；使用电子排队叫号系统，引导患者有序文明就诊。（15）便民措施，细致周到。设置“统一标识、统一规范”的便民服务中心，提供导医、咨询、预约等服务；落实无障碍通道、茶水供应、公用电话等便民措施；为来沪病人提供便捷化服务。（16）服务创新，持续探索。积极开展志愿者服务和公益活动；推广自助挂号、便民门诊、日间手术、整合门诊、弹性工作制等创新举措；为输液患者保管大输液；针对部分专家门诊患者隔夜或凌晨排队等候挂号的现象，创造条件实现室内候诊。（17）健康教育，形式多样。结合医院实际，通过册页、版报、宣传栏、电话、网络、视频等多种形式，开展生动形象的健康教育，增强患者的健康保健意识。（18）患者隐私，尊重保护。对患者进行体检、影像检查、心电图检查和身体隐私部位治疗时要有遮隔措施；尊重保护患者隐私，妥善保管病史和检查资料；倡导“一人一诊室”，劝导患者不入诊室围观。（19）医患沟通，和谐互动。加强医务人员沟通技巧培训，及时、主动与患者沟通，提高患者满意率；完善投诉处理机制，倡导“首诉负责制”，及时化解矛盾，构建和谐医患关系。（20）效果评估，科学及时。完善医疗服务评估机制，加强内部检查和社会督查。通过主动听取患者意见、发放意见征询表、对出院患者电话回访等方式，收集患者对医院服务的评估意见，持续改进工作，不断提升服务质量。

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（三）贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制（共80分）。1、医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定接受卫生行政部门和市级质控中心（或区县质控组）的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。如医疗机构的相关专业在市卫生局医政处编发的质控简讯（市级质控中心督查结果）被判定为不合格或存在严重医疗质量问题的，每次扣10分；如在区县卫生局编发的质控简讯（区县质控组督查结果）被判定为不合格或存在严重医疗质量问题的，每次扣5分。602、医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、心血管介入诊疗和血液净化病例信息登记工作。20

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（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开（共130分）。1、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗安全。202、贯彻落实《病历书写基本规范》，按照市病历管理质控中心制定的《上海地区病历质量考核评价标准实施细则（试行版）》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。病历书写质量包括门急诊病历、住院运行病历、出院病历和死亡病历。重点是告知委托书和知情同意书、病历书写医师资质、手术安全核查记录、重大抢救记录、大型检查病程记录、贵重用药病程记录、疑难病例讨论记录、危重病例主任查房记录、有创操作病程记录，会诊记录、病历规范修改、门急诊病历记录项目齐全等方面。203、贯彻落实《电子病历基本规范》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。104、按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。30（1）急诊科独立建制且建立“科内抢救室-留观-ICU”连贯性的工作机制；急诊医师、护士固定并具有3年以上临床工作经验。（2）急诊有醒目的急诊“抢救绿色通道”标志，与院前急救衔接顺畅，救护车来时有专人迎接且无搁车情况。（3）抢救室备有能满足抢救需要的急救药品、设备，并能定期检查和更换；抢救室抢救医生到位时间和急会诊时间达到质控中心的相关要求。（4）急危重病人按照“先及时救治，后补交费用”原则救治，并落实首诊负责制；及时分流急诊留观病人，急诊留观时间原则上不超过72小时。（5）有常见急危重症如心肺复苏、休克、创伤、中毒等抢救流程；有应对突发公共卫生事件或群体灾害事件的抢救预案。（6）ICU布局合理，每张床面积≥15平方米，三级综合医院ICU床位数为医院病床总数的2～8%；每个ICU最少配备一个单间病房，用于收治隔离病人；具备非接触性洗手设施和手部消毒装置。（7）ICU医师人数与床位数之比≥0.8∶1；护士人数与床位数之比≥3∶1；医护人员有岗前和继续教育培训签名记录。（8）ICU监测、治疗设备齐全，能保证危重症患者的救治需要。①每床配备1台监护仪。②综合ICU原则上每床配备1台呼吸机，其它ICU每床配备呼吸机≥0.5台。③每床各配备输液泵和微量注射泵≥1台。④ICU其它必配设备：心电图机、除颤仪、心肺复苏抢救装备车、血气分析仪、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院ICU必配血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备，二级医院ICU床位超过8张者配血液净化装置≥1台。（9）ICU收治病种、开展监测诊疗技术符合要求。（10）ICU的三级查房、ICU病历书写等各项制度齐全。5、按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。30（1）建立和健全各项规章制度、岗位职责和感染控制流程。制定并不断完善血透室规章制度、各级人员岗位职责、血透诊疗技术规范和操作规程、血透相关医院感染控制标准化流程（SOP）。（2）血液透析室设备符合要求。具备血液透析基本设施设备，配备必要的急救设备，提供基本信息设备以实施网上透析登记。（3）医院专业设置和血液透析室人员配备符合要求。设肾脏病科（或肾脏病组），病区床位10张以上，开设肾脏专科门诊。血透室医生、护士、技术人员资质、人数符合相关规范要求。（4）血透室布局设施符合要求。分区符合功能要求，区域划分清楚，“三区”（清洁区、半污染区、污染区）无交叉。乙肝、丙肝阳性血透患者与阴性血透患者分室治疗。6、全面推行医疗机构院务公开工作，建立健全院务公开的相关制度，及时向社会、服务对象、内部职工公开有关内容，落实《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》等各项院务公开要求，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。20

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（五）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量（共90分）。1、贯彻落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）、《卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知》（卫办医政发〔2010〕13号）等相关规范性文件，建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为，保证护理质量和患者安全。52、维护护士的合法权益，改善护士的工作条件。根据患者需求及优质护理服务的需求，适时添置新型的护理用具和设备，减轻护士的劳动强度，提高患者满意度和护理工作效率。103、医院要加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，合同制护士与编制护士同工同酬。为护士提供卫生防护用品，执行国家有关工资、福利待遇等规定，制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。104、医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，明确并细化临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。向患者和社会公开，引入患者和社会参与评价的机制。55、全面履行对患者的基础护理职责。医院要负责安排好患者的基础护理工作，优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供照顾，逐步解决依赖患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者家属的负担。在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院可以聘用少量经过培训的护理员协助护士做好患者生活护理。护理员不得从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不得从事护理技术工作。156、逐步实践和完善临床护士分层次管理制度，根据各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位的要求，建立与其职级、职位相对应的岗位职责、工作任务和权限。建立护士绩效考核制度，将护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，作为晋升、评优的主要条件。107、切实落实责任制护理，使责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务。158、加强患者安全管理，严格执行查对制度，完善关键交接流程和病人识别措施；建立安全的给药、治疗流程，提高给药安全；建立患者跌倒/坠床、压疮的防范、评估、报告登记的制度、预案和处理流程，防范与减少病人跌倒/坠床、压疮发生。109、取消不必要的护理书写，简化护理文书，使用表格式护理记录单或电子病历，遵循责任、安全、和简化的原则，保证护理记录的即时和动态，体现患者病情变化，确保患者安全和医疗护理工作安全。10

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（六）认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用（共90分）。1、医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。医疗机构自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向市卫生局报告临床应用情况。302、医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，审核结果院内公示，并实施动态管理。303、医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低、避免医疗技术风险。30