医院感染病历首页是否填写？

腊梅

[h1]住院病历首页是否必须填写医院感染诊断栏？[/h1]


本帖最后由 腊梅 于 2009-8-21 07:58 编辑

曾经在医院感染培训学习班上有教师讲：为了避免医疗纠纷，医师在住院病人病历首页”医院感染诊断“栏内不写医院感染诊断，请问这样行吗？

hongfenghu

这样不行吧，有了医院感染就得在首页上填写，否则我们是要算漏报处罚的。再说不用填写那临床人员会不重视哦。

腊梅

是啊,个人认为应该写,且病历上有此项内容.

苏州

曾经在医院感染培训学习班上有教师讲：为了避免医疗纠纷，医师在住院病人病历首页”医院感染诊断“栏内不写医院感染诊断，请问这样行吗？
腊梅 发表于 2009-8-21 07:46
                               
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我们这里肯定是要填写!上级来查,如果不填,认定为"医院感染的漏报"

沧海一粟

1# 腊梅
既然有这个栏目，就应该填写，不然在病历质量上看属“缺项”

柳莹依

1# 腊梅


这位老师说的只是他个人的看法，病历首页是卫生部统一格式，项目必须齐全，这是病历管理要求，与是否来检查无关。你不写就等于没有发生院感？纠纷与你是否写无关，我们的院感报告制度要求报告院感科的同时要在临时医嘱上开具“报医院感染卡”。这么多年来没有一起纠纷是与开这个医嘱有关。

lpsygb

我们虽然没有规定写不写，但是我们都写的。医疗纠纷要复印病例首页，为避免麻烦我想还是不写为好

水墨画

6# 柳莹依

临时医嘱上开具"报医院感染卡”，这样的医嘱还是第一次看到哦，值得借鉴。

婉若秋水

6# 柳莹依

临时医嘱上开具"报医院感染卡”，这样的医嘱还是第一次看到哦，值得借鉴。
水墨画 发表于 2009-8-21 19:33
                               
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确实是第一次看到，请问柳莹依版主在临时医嘱中开俱有什么好处呢？是不是护士处理医嘱时就知道了？
柳版有不少独到之处，请多传授传授。

柳莹依

本帖最后由 柳莹依 于 2009-8-21 23:32 编辑

在临时医嘱中开具报卡是过去手工填写报告卡时代留下来的,有10多年的历史了.当时医师填院感报告卡的小卡片的同时开医嘱,护士过医嘱后,安排工友阿姨将卡送到我科.
我们查漏报时查到该例病人发生院感而我们又没有收到卡后就看是否开了医嘱,因为偶尔不知何因也许是阿姨忙别的事忘记将卡送到我科了,这时如果有医嘱我们就不算医师漏报.另外护士在过这个医嘱时也知道了哪个病人发生哪个部位的感染,耐药菌感染者还要在长期医嘱开相应的隔离医嘱呢
还有就是每月初我科都有人到统计室看出院卡,如果卡上"是否发生医院感染"项勾"是",而我科又没收到卡时就看医嘱上是否开报卡来考核是否漏报.
现在是通过网络报卡不用送卡片了,卡片丢失或交接方面的问题是没有了,但后面的功能还有,另外大家都习惯了开这个报告医嘱就象开报慢病/传染病一样,已成为一个医疗行为习惯.
院感的发生原因多种多样,内源性感染不可避免的客观存在,不会因为各种各样的控制措施而为"0",如果我们院感人都"心虚",好象就是医院犯错误一样,好象就是医院不负责任导致的一样,怎么去叫临床配合,主动报告呢?更谈什么主动参与呢?你不写就表明这个病人没发生院感?那这个阶段你院为什么给这个病人用抗菌药物呢?这反而是欲盖弥彰.只要我们成竹在胸,做好解释,如实写出有什么不可以?难道病历也不记录为什么给这个病做相应的检查,如血常规,C反应蛋白,胸片等等.既然这个要写,还要分析,还要写"考虑该病人继发了肺部感染".为什么就不敢在是否发生院感项勾"是"?






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gjs661
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