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发表于 2011-1-16 19:13:21
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转帖：从2011 IDSA MRSA感染治疗指南看万古霉素的治疗地位
这是IDSA第一个关于MRSA治疗指南，消息发布于1月4日，2月1日将正式出版。也可通过Pubmed链接免费全文。
也可通过《中国医师论坛报》看到中文内容。
指南主要的亮点之一就是对万古霉素的敏感性、用法、血药浓度监测做了充分说明，廓清了不少模糊问题。
可惜未注册读者在论坛报站点上看不到浙江大学医学院附属一院的肖永红教授的评论——《重点推荐抗菌药物应用我国不能直接照搬》，写的切中要害。大意是国内MRSA基因型决定了其耐药性要比国外广，国外指南推荐的复发新诺明、庆大霉素、克林霉素利福平等不一定有效。其次该指南根本未提及国内常见的去甲万古霉素和替考拉宁（前者可以理解；关于替考拉宁就很难理解了，唯一的解释就是该药未在美国上市）。因此不能被老外牵着鼻子走。
我看完之后的总体感觉是：
本指南在MRSA治疗方面为临床医师提供了非常实际的解决方案，其中即肯定了万古霉素原有的主要治疗地位（包括血药浓度监测以及敏感性等目前备受关注的问题），也提供了同级别的候选方案或较多的二、三线选择。
不过：
1. 皮肤软组织（SSTI）的MRSA感染中，门诊的社区相关性SSTI没有万古霉素的事；只有住院的复杂性SSTI应选万古霉素，但与利耐唑胺、特拉万星和达托霉素的证据等级一样，都是A-1级；换句话说大家一个起跑线；
2. 菌血症者，非复杂性者万古和达托霉素可用（注意次序！），但实际上达托的推荐等级高于万古（A-1 vs. A-2），如果是复杂性菌血症就只有达托被推荐（A-2）；
3. 感染性心内膜炎的情况和菌血症类似；只有人工瓣膜感染性心内膜炎者可用万古+利福平，继以庆大霉素序贯；
4.在院内获得性肺部感染或重症社区获得性肺部感染上，表述上不同于ATS那个指南中“先利奈唑胺后万古霉素”，这次万古排名在利耐唑胺和达托霉素之前；但证据等级方面万古和利耐唑胺一样是A-2，达托是B3。
5. 在骨关节感染方面，骨髓炎者万古、达托、复方新诺明+利福平、利耐唑胺是一个等级的（B2）；这次达托霉素被做了一个“超适应证”的表述（既往达托霉素并无此并发症）！
6. 关键是神经系统，脑膜炎、脑脓肿以及脊髓感染。尽管都推荐万古霉素首选，但利耐唑胺已经被超适应证推荐为备选方案（FDA没有批准利奈唑胺的这个适应症），而且从证据等级上看，两者都是B2。这和我之前反复提及的一样，利耐唑胺的组织浓度高，尤其是软组织和颅内药物浓度高的优势的一定会转化为现实的推荐，这就是一个例子——实际上在英国2008年的MRSA指南中就已经提及该方案了。
7. 关于导管相关性感染，但全指南并未就此问题单独说明，也根本未说“导管相关感染推荐万古霉素，并没有推荐利奈唑胺在此适应症的使用”这类的话。其具体治疗可参考菌血症的治疗。
可见，如果细看本指南，实际万古霉素在证据等级上没有任何优势可言；在心内膜炎上被达托霉素超适应证（指南中的感染性心内膜炎未提及是右侧还是左侧），在颅内感染被利耐唑胺超适应证。
此外，从药物推广的角度来看，指南提及的多种未在国内上市的药物（达奴普丁、特拉万星、达托霉素、替加环素）都是未来万古霉素的强劲对手。而目前除了利耐唑胺之外，达托霉素显然是最有竞争力的产品，而且该药对对耐青霉素和喹诺酮的肺炎球菌性脑膜炎也有效！有趣的是，达托霉素是礼来公司发明的，发明后因为和万古霉素存在竞争，卖给了后来的Cubist制药公司，现在知道了——这就叫搬石头砸自己的脚脚。
至于超适应证的问题，一定会引起争议，但是这是合理的——比如临床多数医生的自身经验都能直接或间接证明利奈唑胺对颅内感染的有效性！因此，至少我认为作为学科指南能这样提出肯定是有理由和依据的。
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楼主: dearhang
