三级综合医院评审标准实施细则（PDF完全权限版），免费算了

桂花香

卫生部网站上的东西本来就是可以免费下载的，如果能把文件都变成WORD文档就好了，因为除了了第二十条的医院感染管理与持续改进外，在其他相关的科室和部门内容中都或多或少的参杂着院感的内容。

qfxl

处处有牛人呀！！佩服老兄

沐沐

谢谢了！word方便多了！

侠女飘飘

已下载学习，谢谢啦。

xinpeiquan

幻月幽狐 发表于 2011-12-30 12:19
                               
登录/注册后可看大图
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
评审标准 评审要点
3．4．1 按照手卫生规范，正确配置有 ...

我院明年也开始三甲复审，谢谢分享！

ynosmile

下载学习了，谢谢！希望我们能顺利通过评审1

鬼才

感谢LZ，这真是及时雨。

666

已下载学习，谢谢啦。

一介书生

第六节  医院感染控制质量监测指标
一、解读
根据卫生部《医院感染监测规范（ＷＳ/Ｔ 312-2009）》，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500张以上)，旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。
医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。
按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况。
【监测指标】
（一）呼吸机相关肺炎发病率（‰）
指标名称：呼吸机相关肺炎发病率（‰）
对象选择：全院所有ＩＣＵ中使用呼吸机的患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：呼吸机相关肺炎是机械通气一个频繁发生的并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映所在科室的医疗和护理质量。
呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。
分子：单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数。
分母：单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数。
计算公式：
    呼吸机相关肺炎的例数
呼吸机相关肺炎发病率（‰）=---------------------------×1000
所有患者使用呼吸机的总日数

（二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。
对象选择：全院所有ＩＣＵ或使用导尿管较多的科室使用留置导尿管的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：
由留置导尿管所导致的泌尿系感染是最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的导尿管是降低发病率的主要措施。
留置导尿管相关泌尿系感染的定义：留置导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187号）。
分子：单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数。
分母：单位时间一定范围内患者使用导尿管的总日数。
计算公式：
留置导尿管患者中泌尿系感染人数
留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=--------------------------------×1000
所有患者使用导尿管的总日数

（三）血管导管相关血流感染率（‰）
指标名称：血管导管相关血流感染发病率（‰）。
对象选择：全院ＩＣＵ或使用中心静脉置管较多的科室使用中心静脉置管的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。置管过程和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低血管导管相关血流感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施持续降低血管导管相关感染的发生率。
血管导管相关血流感染的定义：血管导管相关血流感染（ｃａｔｈｅｔｅｒ ｒｅｌａｔｅｄ ｂｌｏｏｄ ｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ,简称ＣＲＢＳＩ）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187号）。
分子：单位时间一定范围内使用中心静脉置管患者中血流感染人数。
分母：单位时间一定范围内所有患者使用中心静脉置管的总导管日数。
计算公式：
使用中心静脉置管患者中血流感染人数
血管导管相关血流感染发病率（‰）=---------------------------------×1000
所有患者使用中心静脉置管的总日数

（四）不同感染风险指数手术部位感染发病率（％）
指标名称：不同感染风险指数手术部位感染发病率（％）。
对象选择：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：根据不同的手术风险评估类别与指数，来评价不同手术风险患者手术部位感染发病率，更公正、更客观，对象明确，有利于持续改进。
方法介绍与操作用表，详見附件1、2
外科手术部位感染的定义：外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。
1．切口浅部组织感染  手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：
（1）切口浅部组织有化脓性液体。
（2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
（3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。
下列情形不属于切口浅部组织感染：
（1）针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。
（2）外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。
（3）感染的烧伤创面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面。
2．切口深部组织感染  无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：
（1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。
（2）切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
（3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。
同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。
3．器官/腔隙感染  无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：
（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。
（2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。
（3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187号）。
分子：指定感染风险指数的某种手术的手术部位感染发病例数。
分母：指定感染风险指数的某种手术的总例数。
计算公式：
指定感染风险指数手术部位感染发病例数
某感染风险指数手术部位感染发病率（%）=--------------------------------×100
指定感染风险指数手术总例数
手术后感染例数：按“手术风险评估类别”下列的要求分列记录：
（1）0 级手术例数/季/年感染例数
1) 浅层组织手术。
2) 深部组织手术。
3) 器官手术。
4) 腔隙内手术。
（2）Ⅰ级手术例数/季/年感染例数
1) 浅层组织手术。
2) 深部组织手术。
3) 器官手术。
4) 腔隙内手术。
（3）Ⅱ级手术例数/季/年感染例数
1) 浅层组织手术。
2) 深部组织手术。
3) 器官手术。
4) 腔隙内手术。
（4）Ⅲ级手术例数/季/年感染例数
1) 浅层组织手术。
2) 深部组织手术。
3) 器官手术。
4) 腔隙内手术。

一介书生

与院感相关的其它部份
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
1．3．3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
【Ｃ】
1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
十、感染性疾病管理与持续改进
4．10．1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
4．10．1．1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
【Ｃ】
1．有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。
（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。
（2）有感染性疾病科。
（3）有医院感染管理委员会。
（4）有传染病防治工作领导组织。
2．依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
3．承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
4．承担本单位医院感染管理工作。
5．开展相关制度、规范的培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”,并
传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。
【Ａ】符合“Ｂ”,并
有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。
4．10．2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
4．10．2．1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。
【Ｃ】
1．根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。
（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。
（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。
（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。
（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。
2．对医护人员进行相关制度、规范的培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”,并
感染性疾病科建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验、放射检查室、药房。
【Ａ】符合“Ｂ”,并
感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格 。
4．10．2．2对感染性疾病科工作人员进行岗前培训。
【Ｃ】
1．有感染性疾病科工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：
（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。
（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。
2．落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”,并
工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。
【Ａ】符合“Ｂ”,并
根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。
4．10．2．3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。
【Ｃ】
1．落实门、急诊预检分诊制度。
2．执行“首诊负责制”， 按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。
3．有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
【Ｂ】符合“Ｃ”,并
1．协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。
2．协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。
3．主管部门履行监管职责。
【Ａ】符合“Ｂ”,并
1．传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。
2．感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。
4．10．3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4．10．3．1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
【Ｃ】
1．有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。
2． 医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准， 配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。
3．凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。
【Ｂ】符合“Ｃ”,并
1．有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。
2．有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。
3．有主管部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。
【Ａ】符合“Ｂ”,并
1．相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
2．对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
4．10．3．2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。
【Ｃ】
1．按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。
2．各类医疗废物、污水处理符合相关规范。
3．对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”,并
主管部门履行监管，对落实情况进行监督检查。
【Ａ】符合“Ｂ”,并
医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。
4．10．4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
4．10．4．1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
【Ｃ】
1．根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。
2．按照国家相关规定，实行传染病网络直报。
3．有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。
4．有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。
5．传染病报告责任落实到每一位医务人员。
6．专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。
【Ｂ】符合“Ｃ”,并
1．落实传染病报告责任奖惩制度。
2．传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。
3．主管部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。
【Ａ】符合“Ｂ”,并
传染病报告登记项目完整，传染病报告率100%，传染病报告及时率100%。
4．10．5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
4．10．5．1 定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
【Ｃ】
1．有全员传染病防治知识和技能培训的计划。
2．定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：
（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。
（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。
（3）传染病的处置规范与处置流程。
（4）职业暴露的预防和处理等。
【Ｂ】符合“Ｃ”,并
根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。
【Ａ】符合“Ｂ”,并
传染病防治知识与技能考核合格率100%。
传染病处置流程知晓率100%。
4．10．5．2 开展常见传染病预防知识的教育、咨询。
【Ｃ】
1．采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。
2．针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访。提高患者治疗依从性和随访率。
【Ｂ】符合“Ｃ”,并
1．有完整的教育、咨询资料。
2．有传染病预防知识教育、咨询效果评价。
【Ａ】符合“Ｂ”,并
有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。